Фолликулярный рак щитовидной железы: причины и симптомы, степени, диагностика, лечение, прогноз

Выделяют следующие виды заболевания:

  • Папиллярный рак щитовидной железы (70% случаев). Развивается медленно, обычно в одной из долей железы. Метастазирует в шейные лимфатические узлы. Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы благоприятен – отмечается высокий процент двадцатипятилетней выживаемости.
  • Фолликулярный рак щитовидной железы. Встречается в 5-10% случаев. Новообразование развивается из фолликулярных клеток, которые составляют нормальную структуру железы. Обычно болезнь не распространяется за пределы щитовидки (метастазы лишь иногда обнаруживаются в костях, легких, лимфоузлах). Причина патологии – нехватка йода. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы менее благоприятный, чем при папиллярном.
  • Анапластический рак щитовидной железы. Это редкая форма, которая быстро развивается, поражает структуры шеи и часто приводит к летальному исходу. Диагностируется у пожилых людей на фоне узлового зоба. Ответ на вопрос, сколько живут с раком щитовидной железы данной формы, не обнадеживает – около 1 года.
  • Модулярный рак щитовидной железы (5% случаев). Опухоль формируется из парафолликулярных клеток железы. Очень быстро распространяется в печень, лимфатические узлы и легкие. По сравнению с папиллярной и фолликулярной формами, модулярный рак протекает очень агрессивно.

Стадии опухоли щитовидной железы

Рак щитовидной железы развивается, минуя 4 стадии:

  • I стадия. Размер опухоли – до 2 см. Она находится в одной половине (доле) щитовидной железы. Метастазов нет. Капсула щитовидки не деформирована.
  • II стадия. Имеется большая опухоль, деформирующая железу, или много мелких новообразований. Рак не прорастает в капсулу. На стороне его локализации могут быть метастазы.
  • III стадия. Опухоль прорастает в капсулу железы. Она оказывает сильное давление на окружающие ткани и трахею, спаивается с ними. Метастазы идут в лимфоузлы, расположенные с двух сторон от щитовидки.
  • IV стадия. Злокачественное новообразование очень глубоко прорастает в окружающие его ткани, из-за чего железа становится неподвижной и сильно увеличивается. Метастазы диагностируются в отдаленных и ближайших органах.

Классификация опухоли щитовидной железы по международной системе TNM

В основе классификации заболевания лежит критерий распространенности опухоли в щитовидной железе и наличие метастазов в отдаленных органах, лимфоузлах.

Т – это распространенность рака в железе

  • Т0 – во время операции следов первичной опухоли в железе нет;
  • Т1 – диаметр опухоли менее 2 см, она не прорастает в капсулу щитовидной железы;
  • Т2 – размер опухоли от 2 до 4 см, она не выходит за границы щитовидки;
  • Т3 – опухоль превышает по размеру 4 см и не прорастает за границы щитовидки либо опухоль меньше 4 см, прорастающая в капсулу;
  • Т4 – стадия, которая делится на подстадии: Т4а – новообразование прорастает капсулу железы, гортань, пищевод, возвратный гортанный нерв или подкожные мягкие ткани, Т4b – опухоль прорастает в сонную артерию, загрудинные сосуды или предпозвоночную фасцию.

N – это наличие/отсутствие регионарных метастазов

  • NX — невозможно понять, есть ли метастазирование в шейные лимфатические узлы;
  • N0 — регионарных метастазов нет;
  • N1 — есть регионарные метастазы.

М – это наличие/отсутствие метастазов в других органах

  • MX – не удается оценить наличие удаленного метастазирования злокачественной опухоли;
  • M0 — отдаленных метастазов не наблюдется;
  • M1 — диагностированы отдаленные метастазы.

Классификация опухоли щитовидной железы по системе TNM используется для четкого стадирования болезни и составления прогноза.

ul

Симптомы рака щитовидной железы

Коварство рака щитовидки состоит в том, что он может сразу манифестировать (проявиться) локальными метастазами, минуя стадию клинических симптомов. Чаще всего на ранней стадии выявляют метастазы в яремной области, около трахеи и в переднем средостении. Первичный очаг удается выявить и распознать только с помощью дополнительных методов обследования: с помощью УЗИ, пункционной биопсии с микроскопическим исследованием биоптата.

В 80% случаев симптомы обусловлены папиллярным раком щитовидной железы, в оставшихся 20% очаг может быть представлен другими формами злокачественной трансформации.

Признаки рака щитовидной железы разделяют на 3 группы:

  1. Симптомы, обусловленные ростом опухоли в щитовидке.
  2. Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в близлежащие ткани.
  3. Симптомы, обусловленные метастазированием.

Первая группа симптомов при раке данной локализации включает рост патологического образования, неравномерное уплотнение щитовидной железы. Типично приобретение узлом плотной консистенции и выраженной бугристости. Экспансия опухоли за пределы железы очень часто сопровождается изменением тембра голоса из-за сдавления возвратного нерва. Особенно четко этот симптом рака щитовидной железы отслеживается у женщин и детей — голос становится осиплым, грубым, «мужеподобным».

По мере роста новообразования симптомы рака щитовидной железы начинают быть одинаково заметны и у мужчин, и у женщин: на первое место выходят затруднение дыхания и глотания. В особо запущенных случаях пациенты не могут проглотить даже свою слюну — подобные ситуации требуют решения вопроса с питанием. Из-за прорастания опухоли в средостение происходит сдавление вен внутри груди, за счет чего становятся очень выражены вены на поверхности груди (ввиду перераспределения кровотока).

Третья группа симптомов обусловлена регионарными (местными) или отдаленными метастазами. Преимущественно лимфогенное распространение (по лимфатическим сосудам) приводит к тому, что поражаются паратрахеальные, глубокие яремные лимфоузлы и узлы, расположенные в переднем средостении. Увеличение узлов из-за роста метастазов усугубляет симптоматику: пациенту становится гораздо затруднительнее дышать и глотать, постоянно ощущается тяжесть за грудиной и в горле.

Отдаленные метастазы приводят к весьма разнообразной симптоматике, зависящей от того, какой орган поражается. В запущенных случаях метастазы могут поражать одновременно несколько органов, поэтому симптомы смешиваются. Главный орган-мишень метастазирования — легкие, они поражаются в 20% всех случаев. На рентгенограммах и томограммах определяются округлые очаги в нижних долях легких, картина весьма напоминает таковую при туберкулезной диссеминации.

Костные метастазы поражают в первую очередь плоские кости: таз, грудину, череп. В редких случаях отмечаются метастатические очаги в почках, головном мозге или печени.

К малоспецифичным симптомам, которые могут определяться и при раке любой другой локализации, относятся:

  • необъяснимое снижение веса;
  • жалобы на сниженный аппетит;
  • астенический синдром в виде нарастающей общей слабости;
  • склонность к повышенному потоотделению в виде проливного пота.

При рецидивах рака щитовидной железы симптомы чем не отличаются от таковых при впервые выявленной опухоли, они лишь носят гипертрофированный характер.

ul

Стадии рака щитовидной железы

Деление по стадиям злокачественных опухолей щитовидки носит в какой-то мере условный характер. Для особо злокачественной анапластической формы всегда выставляется 4 стадия. Объясняется данный факт тем, что это низкодифференциированная опухоль, которая стремительно развивается и в 100% случаев дает метастазы при раке щитовидной железы, в том числе и в лимфоузлы. В диагнозе ее обычно записывают сразу как Т4аN(любое количество)M(любое количество).

При других формах опухолей патогенез рака щитовидной железы позволяет провести более точное стадирование. Это утверждение подходит для папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака щитовидной железы, метастазирование при которых отмечается значительно реже.

Стадии рака щитовидной железы:

  1. Самая первая (в некоторых источниках называется начальной) стадия — при 1 степени рак щитовидной железы весьма скудно проявляет себя. Новообразование расположено под капсулой железы, не затрагивает окружающие органы и ткани. Капсула железы сохранена и нисколько не деформирована, никаких метастазов нет. При ощупывании горла не определяется никакой патологии. По системе TNM квалифицируется как Т1N0M0.
  2. Вторая стадия — верифицируется как Т2N0М0, то есть это либо одиночное образование в поперечнике не более 4-х сантиметров, либо несколько более мелких узелков, которые не искажают нормальную анатомию щитовидки и не продуцируют метастазов.
  3. Третья стадия — 3 степень рака щитовидной железы ранжируется, согласно системе TNM, как Т(1-3)N(0-1а)М0. На этой стадии образование прорастает уже через капсулу щитовидки, поражает близкорасположенные органы и шейные лимфоузлы. Метастазы в другие органы не типичны. На первом месте среди симптомов лидируют признаки сдавления трахеи — одышка, чувство удушья.
  4. Четвертая стадия или самый запущенный вариант, при котором инвазия (врастание) опухоли в близко расположенные органы проявляется яркой клинической картиной, описанной выше. При исследовании определяется поражение почти всех групп локальных лимфоузлов. При расширенной диагностике обязательно будут выявлены метастазы в паренхиматозные органы. При этом присоединяются симптомы заболевания этого органа: при легочном метастазировании появляется кашель с кровью, при поражении мозга — головные боли, трудно поддающиеся купированию обезболивающими.

ul

Сколько можно прожить с раком щитовидной железы

Тщательный многолетний анализ структуры смертности среди страдающих от рака щитовидной железы показывает, что прогноз при этом заболевании относительно благоприятный. При своевременном выявлении пятилетняя выживаемость приближается к 95%. Эти данные справедливы для пациентов с 1-2 стадией, получивших адекватное и раннее лечение. Только у 5 процентов возникают рецидивы или появляются метастазы.

Прогноз при раке щитовидной железы обуславливают несколько ключевых факторов:

  1. Степень дифференцировки опухоли. Капиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы излечиваются у 85-90% пациентов. При анапластическом раке щитовидной железы прогноз в несколько раз хуже — излечение отмечается менее чем у 25% пациентов, при этом риск рецидива чрезвычайно высок.
  2. Первичная распространенность на момент выявления. Чем больше очаг первичной опухоли, и чем больше объем захваченных патологическим процессом, тем менее благоприятен исход.
  3. Адекватность лечебных мероприятий. Использование нескольких методов лечения повышает шансы пациента избавиться от опухоли щитовидки. К сожалению, не всегда есть возможность использовать все доступные методы из-за побочных эффектов или непереносимости лекарств.
  4. Возраст пациента. Отмечено, что у молодых пациентов в преобладающем числе случаев диагностируются высокодифференциированые формы рака щитовидки, которые поддаются терапии. У пожилых же людей отмечается тенденция к заболеванию низкодифференциированными формами, что значительно ухудшает прогноз и укорачивает продолжительность жизни.

Статистика выживаемости

Статистические данные за последние десять-двадцать лет показывают, что выживаемость пациентов с раком щитовидной железы весьма улучшилась. При высокодифференциированных формах рака почти 90% пациентов живут больше 15 лет. При низкодифференциированной форме число благополучных исходов единично — более 90% первичных больных умирают в течение первого года жизни после установления диагноза.

Статистика выживаемости при раке щитовидной железы

Сколько живут без операции

При отказе пациента от оперативного лечения полное выздоровление невозможно — только радикальное удаление потенциального очага рецидива и метастазов дает хоть какую-то гарантию на выздоровление. Применение только консервативных методов лечения (лучевой и химиотерапии) дает неутешительный прогноз: максимальный срок жизни пациентов редко превышает 2 года.

Сколько живут после удаления щитовидной железы

Однозначно сказать, сколько живут после операции по поводу рака щитовидной железы, нельзя. Средняя продолжительность жизни варьируется от 5 до 15 лет. В литературе описаны случаи полного излечения — период наблюдения пациентов с прооперированной по поводу рака щитовидной железой превысил 20 лет.

Во многом продолжительность жизни зависит от качества последующего диспансерного наблюдения.

Ранняя диагностика рецидива позволяет провести повторное лечение и продлить жизнь человека.

На качество жизни и ее продолжительность достаточно сильно влияет заместительная гормонотерапия. Пациент должен пожизненно находится под наблюдением не только онколога, но и эндокринолога, который будет корригировать ему дозу левотироксина. Для контроля за здоровьем пациент должен каждые 6-12 месяцев проходить контрольные обследования: УЗИ шеи, рентген грудной клетки и определять уровень тироглобулина в плазме.

Современная медицина имеет в своем распоряжении все условия для своевременной диагностики рака щитовидки. При выявлении заболевания на 1-2 стадии возможно полное исцеление — пациенты живут более 20 лет. Прогноз по этому заболеванию во многом определяется самими пациентами — регулярное прохождение диспансерных медицинских осмотров позволяет повысить выживаемость среди прооперированных.

Регулярные профилактические осмотры специалистами повышают выявляемость опухолей на ранней стадии, что значительно повышает шанс полностью вылечиться. Исключение — особо злокачественные формы, к примеру, анапластический рак.

ul

Чем грозит человеку рак щитовидной железы?

Самые первые последствия при раке щитовидной железы — это те ощущения, которые человек испытывает в результате развития заболевания, то есть симптомы. Их можно разделить на местные и общие. Общие характерны для любых онкологических заболеваний. Сюда включают слабость, утомляемость, потерю аппетита, значительное похудание, повышение температуры тела. К тому же, проблемы со щитовидной железой тянут за собой целый шлейф сбоев в работе сердца, желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Больные нередко становятся раздражительными, могут впадать в депрессию.

Местные симптомы при онкологии щитовидной железы:

  • Затруднение глотания, в более тяжелых случаях — затруднение дыхания,
  • Охриплость голоса,
  • Ощущение комка в горле,
  • Боли в шее или горле,
  • Увеличение лимфоузлов.

Основное лечение рака щитовидной железы — операция по удалению пораженной доли или всей железы. Поэтому к последствиям самого заболевания относят и последствия операции.

Последствия операции:

  • Развитие гипотиреоза вследствие прекращения выработки тиреоидных гормонов,
  • Изменение или потеря голоса из-за потери мышцами гортани эластичности,
  • Спазмы и онемение рук при повреждении паращитовидных желез,
  • Нарушение функций плечевого сустава в результате удаления лимфоузлов.

рак щитовидной железы Чаще всего последствия ограничиваются уменьшением или прекращением выработки гормонов из-за удаления щитовидной железы или ее части. Однако состояние гипотиреоза можно корректировать приемом соответствующей дозы гормонов. При соблюдении врачебных рекомендаций человек может жить совершенно полноценной жизнью и нормально себя чувствовать. Прием лекарства не обременителен. Обычно оно принимается один раз в день утром в виде таблеток.

К сожалению, не всегда удается откорректировать состояние больного после операции. В тяжелых случаях человек теряет возможность нормально справляться с работой, тогда устанавливается инвалидность при раке щитовидной железы. Она может быть связана с потерей голоса, расстройством деятельности плечевого сустава или состоянием гипотиреоза, не поддающегося корректировке. В зависимости от степени так называемого сдерживания жизнедеятельности больному назначается та или иная группа инвалидности.

ul

Прогноз при онкологии щитовидной железы

Хотя в целом прогноз при раке щитовидной железы вполне благоприятный, однако он зависит от типа рака.

Типы рака и прогноз заболевания

Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы встречается чаще всего. Он составляет 70-80% всех случаев. Чаще всего встречается у людей 30-50 лет. Он чаще всего не выходит за пределы шеи. Наверное, поэтому прогноз при папиллярном раке щитовидной железы в большинстве случаев благоприятный.

Прогноз папиллярного рака определяется продолжительностью жизни больных после операции:

  • Свыше 5 лет — 97% пациентов,
  • Свыше 10 лет — около 88%,
  • Свыше 15 лет — более 75%.

Данный прогноз распространяется на состояния, когда метастазов нет, либо затронуты только близлежащие лимфоузлы. При метастазах в легкие и кости ситуация ухудшается, хотя излечение и длительные ремиссии всё же возможны.

Фолликулярный рак щитовидной железы

Данный вид рака щитовидной железы более агрессивный, но встречается гораздо реже, чем предыдущий: 10-15% случаев. Он поражает людей в более позднем возрасте, чем папиллярный рак. Метастазы в кости и легкие встречаются при фолликулярном раке достаточно часто, для него также характерно поражение сосудов. Именно сосудистая инвазия может стать причиной смерти больного. В данном случае прогноз несколько хуже, чем при папиллярном раке, при этом, чем старше пациент, тем заболевание ведет себя агрессивнее.

Медуллярный рак щитовидной железы

Не более 10% больных раком щитовидной железы имеют диагноз медуллярного рака. Это заболевание имеет наследственную предрасположенность и сопровождается другими эндокринными нарушениями. Медуллярный рак щитовидной железы протекает гораздо агрессивнее, чем папиллярный или фолликулярный. Хотя он распространяется местно, опасность составляет поражение трахеи. Возможны метастазы в органы брюшной полости, в легкие.

Анапластический рак щитовидной железы

Этот вид самый редкий (менее 5%) и самый «старый». Им болеют люди старше 65 лет. Он хуже всех поддается лечению, метастазы распространяются по всему организму.

ul

Причины фолликулярного рака щитовидной железы

Приблизительно 15 % от всех случаев определения злокачественного новообразования, локализующегося в рассматриваемой в данной статье области человеческого организма, относится именно к опухолям фолликулярного характера. Но чтобы как можно эффективнее провести терапию, следует получить как можно более точную картину патологических изменений и выявить источник «сбоя».

Причины фолликулярного рака щитовидной железы на сегодняшний день установить, пока, не удается. Но определенную роль в ее развитии медики отводят:

  • Йододефициту в организме больного.
  • Падению иммунного статуса человека, несостоятельности его организма в противостоянии негативному воздействию.
  • Воздействию ионизирующей радиации. Оно может носить как внешний характер, так и иметь внутренний характер поступления (например, ввод в протокол лечения радиоактивного йода). Суть в том, что данный элемент имеет свойство накапливаться в щитовидной железе, провоцируя впоследствии развитие рака. Подвергнуться такому влиянию ребенок может даже внутриутробно. У взрослого человека вероятность спровоцировать сбой и развитие новообразования в такой ситуации меньше, так как требуется более высокая доза облучения.
  • Не исключен фактор наследственности.
  • Как установили специалисты, зачастую предшественниками рассматриваемого заболевания были новообразования доброкачественного характера.
  • Продолжительное облучение рентгеновскими лучами области головы и шеи, что и провоцирует клетки данной зоны к мутации.
  • Хотя рассматриваемая патология была диагностирована и у совсем маленьких деток, основной возраст пациентов превышает сорокалетний возраст.
  • Есть ряд специальностей, попадающих в список наиболее опасных в свете рассматриваемой проблемы.
  • Медики предполагают, что причиной фолликулярного рака щитовидной железы могут быть и продолжительные стрессы, в которых пребывает организм больного. Стрессы приводят к снижению защитных сил организма, что и «открывает дорогу» различного рода патологиям.
  • Наличие вредных привычек только усугубляет ситуацию, делая риск развития опухоли значительно выше. Канцерогены, находящиеся в табаке и алкоголе, пагубно влияют на иммунный статус человека, снижая противодействие к появлению нетипичных клеток.
  • Многоузловой зоб.

Но перечисленные выше источники, и далеко не полный список, – это лишь предположения медиков об этиологии заболевания. Симптомы фолликулярного рака щитовидной железы

Данная патология больше отмечена у людей, перешагнувших сорокалетний рубеж, но не застрахованы от нее и дети. Хотя процент таких пациентов достаточно невелик, но тенденции поражения настораживают.

Часто болеете простудой

Рассматриваемая патология отмечается низкой скоростью прогрессирования, поэтому симптомы фолликулярного рака щитовидной железы начинают проявляться достаточно поздно:

  • С лицевой стороны шеи постепенно проявляются узловые новообразования.
  • Редко, но все же можно наблюдать рост размерных параметров лимфатических узлов.
  • Человек начинает ощущать возникающее препятствие при глотании.
  • Появляются трудности при вдохе и выдохе.
  • Наблюдается хроническая усталость.
  • Постепенно возникает боль в пораженной зоне.
  • Данные метаморфозы приводят к ломке голоса.
  • Появляются проблемы со сном.
  • Может появиться покалывание в конечностях, судороги.
  • Продуцируется выработка вязкой слизи.
  • Происходит развитие гипертиреоза.
  • Человек становится апатичным.
  • Наблюдается повышенная потливость.
  • Ухудшение аппетита, что ведет к снижению веса.
  • Метастазирование начинает распознаваться на поздних сроках заболевания.

ul

Фолликулярно папиллярный рак щитовидной железы

В своей практике онкологи, основываясь на результатах гистологического исследования, подразделяют патологию рассматриваемого характера на:

  • Папиллярную аденокарциному, которая характеризуется низкой скоростью прогрессирования с возможным ограниченным регионарным метастазированием.
  • Фолликулярную аденокарциному, имеющую так же небольшую скорость развития.
  • Фолликулярно папиллярный рак щитовидной железы – относят к высоко дифференцированному виду онкологических заболеваний. Данная категория болезней встречается более часто (до 80 % от всех случаев РЩЖ), чем две последующие. При этом они показывают неплохую восприимчивость к купирующей терапии.
  • Медуллярная карцинома диагностируется редко. Предположительно имеет наследственный характер.
  • Анапластическая (недифференцированная) категория опухолей – низкий процент диагностирования. Отличается высокой скоростью прогрессирования. Самый высокий процент летальных исходов.

Фолликулярный тип развития имеет более агрессивный характер протекания по сравнению с папиллярной карциномой. Папиллярный тип ракового образования диагностируется более часто, особенно у детей и пациентов предпенсионного и пенсионного возраста.

Метастазирование лимфатических узлов при папиллярной карциноме констатируется значительно чаще, чем в другом случае. Тогда как фолликулярная карцинома характеризуется большей вероятностью прорастания опухоли в сосудистые составляющие. Именно от степени инвазии напрямую зависит прогноз смертности.

Для фолликулярной карциномы характерно поражение близлежащих тканей и отдаленных органов человеческого организма. Это могут легкие, костные ткани, эпидермис, головной мозг и другие.

ul

Диагностика фолликулярного рака щитовидной железы

Если у человека появилась негативная симптоматика или отклонение от нормы в состоянии здоровья выявлено при очередном профилактическом осмотре, пациент получает направление в специализированное онкологическое учреждение, где врач – онколог назначит общий пакет необходимых для полного обследования состояния здоровья пациента мероприятий.

В основном, диагностика фолликулярного рака щитовидной железы включает в себя:

  • Консультацию отоларинголога и доктора – онколога, с их осмотром пациента, скринингом его анамнеза.
  • Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать интересующую зону, что дает возможность, не причиняя особого вреда организму человека, выявить узелки новообразований, которые небыли обнаружены при пальпации.
  • Рентгеновская компьютерная томография – метод, не нарушающий целостность тканей, дает возможность послойного исследования внутренней структуры щитовидки.
  • Магнитно — резонансная томография – методика медицинского обследования, позволяющая получать изображения исследуемого органа в 3D изображении и ряд рентгеновских снимков. Благодаря записи этой информации на жесткий диск компьютера, информацию обследования можно будет использовать не единожды, на протяжении всего срока обследования и лечения больного.
  • Взятие прицельной пункционной биопсии опухоли на определение ее доброкачественного или злокачественного характера. После получения материала проводится гистологическое и иммунохимическое исследованием. Данная методика дает ответ онкологу на вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства.
  • Радиоизотопное обследование позволит определить изотопные узлы, проявляемые как дефект их накопления. Но это при том, что опухоль диагностируется. Дифференцировать при помощи данного метода ее характер (доброкачественный или злокачественный) не получится. Данная методика весьма эффективна в плоскости установления наличия метастазов, их масштабности и локализации. Но данный факт обоснован только в том случае, если модифицированные клетки обладают способностью к накоплению йодсодержащих химических соединений, а так же при отсутствии тканевых клеток щитовидки, которая была иссечена ранее.
  • Проводится широкий спектр различных биохимических исследований. Результат анализа – получение количественного показателя уровня того или иного гормона, принимающего участие в нормализации работы щитовидной железы. Определяется уровень ТТГ, Т3, Т4 – гормонов.
  • Ларингоскопия — исследование гортани, в том числе голосовых связок, произведенные с введением ригидного ларингоскопа. Процедура выполняется под общим наркозом во время хирургического вмешательства.

Современная медицина снабжена достаточным количеством различных методов диагностики, позволяющих распознать патологию еще на ранних сроках ее развития, что существенно облегчает работу онколога и сохраняет здоровье больного.

ul

Причины развития патологии

Далеко не последнюю роль в развитии фолликулярных щитовидных опухолей играют таки факторы:

  1. Патологически низкий иммунный статус, неспособность организма противостоять онковоздействию;
  2. Наследственная предрасположенность;
  3. Наличие йододефицита;
  4. Наличие в анамнезе доброкачественных опухолей щитовидки;
  5. Ионизирующее радиоактивное воздействие;
  6. Длительное прохождение курса лучевой терапии;
  7. Зрелый и пожилой возраст, хотя зафиксированы единичные случаи возникновения подобного рака у детей;
  8. Занятость на вредном и экологически опасном производстве;
  9. Наличие многоузловой формы зоба;
  10. Нездоровые зависимости, связанные с употреблением алкогольных и табачных канцерогенов;
  11. Продолжительные стрессовые состояния, негативно сказывающиеся на иммунном статусе и онкосопротивляемости организма.

Это лишь предрасполагающие факторы развития онкологии, окончательно причины фолликулярного щитовидного рака еще не определены.

ul

Симптомы фолликулярного рака щитовидной железы

Для фолликулярного типа опухоли типично длительное развитие, замедленные темпы роста и позднее метастазирование.

Обычно фолликулярный рак сопровождается такой симптоматикой:

  • Наличие в шейной области заметного опухолеподобного уплотнения, которое может быть подвижным либо не двигается. Такие образования локализуются на передней стороне шеи;
  • Возникают трудности при глотательных действиях, пациенту будто что-то мешает сглатывать;
  • Иногда имеет место лимфоузловой рост;
  • Образование со временем начинает вызвать дискомфорт, а потом и вовсе становится причиной интенсивной болезненности;
  • Пациент отмечает появление признаков хронической усталости;
  • Отмечается изменение голосового тембра, голос как бы ломается, как у мальчиков в подростковом возрасте;
  • Могут беспокоить судороги в конечностях, покалывания и мурашки;
  • Нарушается ночной сон;
  • Пациент становится апатичным;
  • Активируется продукция вязкого слизистого секрета, что заставляет пациента постоянно откашливаться;
  • Часто беспокоит гиперпотливость;
  • Развивается гипертиреоз;
  • У онкобольного пропадает аппетит, что оборачивается характерным похудением;
  • На поздних стадиях онкопроцесса появляются признаки распространения рака по организму, связанные с токсическим воздействием онкоклеток.

Характерной особенность фолликулярной карциномы является возраст пациентов, ведь опухоль поражает преимущественно людей за 40. И если у онкобольных до 50 прогнозы относительно благополучные, то у перешагнувших данный возрастной порог прогнозы осложняются многочисленным и активным метастазированием.

ul

Степени и их прогноз

Онкологи подразделяют фолликулярный тип щитовидной карциномы на несколько стадий:

  • I степень. Опухоль не превышает 2 см в диаметре, клетки не распадаются, метастазирование отсутствует. Уровень опухолевой агрессивности оценивается как средний. На этой стадии опухоль часто латентна, имеет наиболее благоприятные прогнозы относительно лечения и выживаемости, которая составляет 100%;
  • II степень. Образование немного увеличивается, достигая 2-4 см, но границы щитовидки оно не пересекает. Метастазирования не наблюдается. Выживаемость около 100%;
  • III степень. Опухоль превышает 4-сантиметровый диаметр, хоть метастазы и отсутствуют, но она выходит за границы железы. Третья степень определяется и в случае локального лимфоузлового метастазирования опухоли любого размера, при этом распад клеток отсутствует, как и отдаленное метастазирование. Выживаемость порядка 70%;
  • Степень IV a. Определяется у опухоли любого размера, имеющей инвазию за границы железистой капсулы и метастазирующей в лимфоузлы шейной и грудной локализации. При этом другие органы не поражаются;
  • Стадия IV b. Опухоль любого размера с инвазией за пределы железистой капсулы, проросшая в шейный позвоночный отдел и соседние с ним лимфоузлы и крупнососудистые ткани. В остальных органах метастазы отсутствуют;
  • Стадия IV c. Имеет место крупномасштабная инвазия, затрагивающая отдаленные органы. Подобная стадия фолликулярной щитовидной карциномы имеет наихудший прогноз. Выживаемость не более 50%.

ul

Диагностика

Диагностические методы при фолликулярном раке щитовидки ничем не отличаются от других онкоформ и предполагает проведение следующих исследований:

  1. Ультразвуковая диагностика, визуализирующая наличие непальпируемых узелков;
  2. МРТ – позволяет визуализировать орган и опухоль в трехмерной проекции, что отображается на рентгеновских снимках;
  3. Компьютерное томографическое обследование обеспечивает послойное исследование щитовидных структур;
  4. Радиоизотопная диагностика – эффективна для определения масштабности метастазирования, определить степень злокачественности подобное исследование не может;
  5. Пункционная биопсия с иммунохимическим и гистологическим анализом позволяет точно определить характер образования. На основании полученных данных врачи определяют необходимость операции;
  6. Ларингоскопическая диагностика – предполагает исследование гортани и голосового аппарата;
  7. Биохимические лабораторные исследования на онкомаркеры, уровень гормонов и пр.

Благодаря обширным диагностическим возможностям современной онкологии выявить фолликулярный рак можно уже на начальной стадии его формирования, что только повышает шансы больного на благоприятный исход болезни.

Вопрос о подходе к лечению фолликулярной онкопатологии щитовидки вызывает немало споров среди врачей.

Многие специалисты придерживаются мнения, что при отсутствии метастазирования и небольших размерах образования вполне достаточно традиционного удаления опухоли и железистой доли, на которой она сформировалась. Подобный подход не раз на практике показал хорошие результаты, обеспечив полноценное излечение.

Однако у подобного подхода к терапии имеются и свои противники, утверждающие, что для окончательного избавления от фолликулярного рака необходимо полное удаление щитовидки вместе с образованием. Свою теорию они подкрепляют низкой вероятностью рецидива при тотальной тиреоэктомии.

Обычно лечебный процесс начинается с операции, масштабы которой зависят от степени онкопроцесса.

Если имеют место метастазы в костные и легочные структуры, то дополнительно прибегают к облучению, которое может осуществляться наружным либо внутренним способом.

Наружное облучение предполагает воздействие на шейную область с помощью специализированного аппарата. Внутреннее облучение осуществляется посредством введения радиоактивных препаратов, помещенных в специализированные капсулы, в ткани щитовидки.

Когда капсула рассасывается, радиоактивные элементы начинают разрушать опухолевые клетки.

ul

Диагностика фолликулярного рака щитовидки

Для того, чтобы диагностировать рак щитовидки проводится комплекс анализов и тестов:

  1. Осмотр: благодаря пальпации, опытный эндокринолог может определить наличие и размер узелков, оценить общее состояние здоровья.
  2. Анализы крови: назначаются для проверки уровня гормонов, и поиска онкомаркеров.
  3. КТ, МРТ: эти исследования назначают для того, чтобы определить, где именно находится опухоль и каковы ее размеры.
  4. Тонкоигольная биопсия: процедура проводится для забора образцов клеток злокачественной опухоли
  5. Ультразвуковое исследование щитовидки: помогает определить размер узелков на железе.

ul

Способы профилактики фолликулярного рака щитовидки

Для того чтобы не допустить развития фолликулярного рака щитовидки, необходимо соблюдать 3 простых правила:

Никотин повреждает кровеносные сосуды и делает их стенки более податливыми для имплантации злокачественных раковых клеток.

  1. Регулярно проводить анализ крови на гормоны щитовидки.

Достаточно сдавать кровь хотя бы раз в год для того, чтобы держать под контролем свой гормональный уровень. Повышенная выработка гормонов может свидетельствовать о начальных стадиях фолликулярного рака.

  1. Употреблять достаточное количество йода.

Недостаточное количество йода в рационе может привести к развитию рака щитовидки. Обогащенная соль — самый недорогой и эффективный продукт для обеспечения организма йодом.

Фолликулярный рак щитовидной железы – форма тиреоидного рака, для которой характерна фолликулярная структура опухоли. Проявляется наличием опухолевидного образования в области щитовидки, болями, изменением голоса, затруднениями дыхания и глотания в сочетании с общими симптомами онкологического заболевания. Редко поражает регионарные лимфоузлы. Может метастазировать в легкие, кости, головной мозг, кожу и другие органы. Диагностируется с учетом клинических признаков, данных осмотра, ларингоскопии, УЗИ, КТ, МРТ, пункционной биопсии и других диагностических процедур. Лечение – гемитиреоидэктомия либо тиреоидэктомия, радиоактивный йод, заместительная терапия.

ul

Классификация фолликулярного рака щитовидной железы

В соответствии с классификацией TNM различают следующие стадии фолликулярного рака щитовидной железы:

  • Т1 – выявляется новообразование диаметром не более 2 см. Иногда выделяют Т1а – узел размером не более 1 см и Т1в – узел размером 1-2 см.
  • Т2 – выявляется неоплазия диаметром 2-4 см.
  • Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см, не распространяющийся за пределы органа.
  • Т4 – фолликулярный рак щитовидной железы поражает соседние органы. Т4а – определяется инвазия в гортань, трахею и гортанный нерв. Т4в – опухоль прорастает сонную артерию и фасции шеи.

При отсутствии лимфогенного метастазирования используют маркировку N0, при отсутствии отдаленного метастазирования – М0. Лимфогенные и гематогенные метастазы, соответственно, обозначаются N1 и М1.

ul

Каковы причины?

До сих пор врачи не смогли определить первопричины развития этого злокачественного заболевания. Но выделено ряд негативных обстоятельств, при стечении которых рак щитовидки чаще проявляется. Наибольший риск возникновения патологии наблюдается у людей, подвергающихся влиянию таких патологических факторов:

  • Наследственность. Если диагноз был установлен у кровного родственника, высока вероятность передачи патологических генов по наследству. Чтобы предотвратить осложнения, врач в целях профилактики порекомендует удалить железу.
  • Возраст. Врачам удалось выявить, что наибольшая вероятность развития болезни у взрослых мужчин и женщин припадает на возраст 40—45 лет. Но чаще получается диагностировать рак у детей школьного возраста, при этом течение недуга намного агрессивней.
  • Радиоактивное облучение, лучевая терапия. Если на организм длительное время влияет радиация или рентгеновское излучение, здоровые клетки железы начинают быстро мутировать. В результате развивается фолликулярный или папиллярный рак щитовидной железы.
  • Психосоматика. Из-за постоянного стресса и нервного перенапряжения страдает иммунная система, а также нарушается функционирование внутренних органов. В результате образование и размножение злокачественных клеток не подавляется, рак щитовидной железы у женщин и мужчин начинает прогрессировать.
  • Вредные привычки. Статистика показывает, что риск развития злокачественной опухоли возрастает у людей, злоупотребляющих алкогольными напитками, сигаретами. Вредные вещества, содержащиеся в этих продуктах, негативно влияют на организм, приводя к мутациям здоровых клеток.

Другие причины

Беременность, в самом начале которой гормоны начинают вырабатываться по-другому, тоже может стать пусковым механизмом прогрессирования онкологии. Распространенные внутренние патологии, при которых злокачественное заболевание может начать развиваться, такие:

  • узловой зоб;
  • доброкачественные либо злокачественные узлы в молочных железах;
  • полипы и онкология, локализованные в толстом кишечнике;
  • синдром Гарднера, болезнь Коудена;
  • эндокринная неоплазия;
  • доброкачественные кисты в щитовидке.

ul

Разновидности

Учитывая этиологию развития, различают такие виды заболевания:

  • Молекулярный или папиллярный рак. Высокодифференцированный вид опухоли, который диагностируется чаще. Злокачественные структуры медленно разрастаются, а метастазирование не наблюдается. Если лечить болезнь правильно, рецидив не возникает, после удаления пациенты живут долго.
  • Фолликулярный или дифференцированный. Зачастую диагностируется у женской половины в пожилом возрасте. Онкология стремительно распространяется в лимфоузлы, также есть метастазы в легких, костях. На 1 степени развития успешно проводится лечение радиоактивным йодом.
  • Медуллярный рак щитовидной железы. Редкостная, но опасная разновидность. Онкология зачастую передается генетически и начинает прогрессировать в возрасте 45—50 лет. При злокачественном поражении щитовидки у мужчин, как и у женщин, показано удаление железы и шейных лимфоузлов.
  • Низкодифференцированный или анапластический рак щитовидной железы. Редкостная форма, что трудно вылечить. Онкология характеризуется образованием нетипичных для органа клеток, которые быстро делятся и распространяются по всему организму. Болезнь наименее благоприятна, поэтому смертность высокая.
  • Плоскоклеточный. Механизм развития и симптомы у женщин и мужчин напоминает недифференцированный рак щитовидной железы. Недуг тяжело лечится, и если патология диагностирована на 2—3 стадии, прогнозы на восстановление неблагоприятны.

ul

Степени онкологии

Существует классификация по стадиям:

  • На 1 стадии новообразование небольшое, локализованное, метастазы отсутствуют.
  • На 2 степени увеличенная опухоль деформирует железу, появляются первые метастазы.
  • На 3 стадии образование начинает сдавливать соседние структуры, также наблюдается распространение метастаз в лимфоузлы.
  • При прогрессировании 4 степени злокачественные клетки прорастают в ближайшие ткани, а рядом расположенные органы поражены метастазами.

Классификация рака по TNM позволяет не только различать онкологию по стадиям, но и спрогнозировать успех терапии и выживаемость.

ul

Симптомы недуга

На начальной стадии симптомы рака щитовидной железы невыраженные. Под кожей образуется мягкое, эластичное уплотнение, которое легко перемещается. Со временем плотность узла становится большей, наблюдается его увеличение. На ранней стадии может воспалиться лимфоузел со стороны развития опухоли. С прогрессированием новообразование выглядит объемнее и беспокоят следующие признаки рака щитовидной железы:

  • боли в шее;
  • дискомфорт при глотании;
  • чувство чужеродного предмета в глотке;
  • осиплость голоса;
  • непроходящий сухой кашель;
  • одышка, трудности с дыханием;
  • увеличение в размерах вен, расположенных на шее.

ul

Диагностика

Характерные симптомы у мужчин и женщин, указывающие на прогрессирование рака щитовидной железы, должны стать поводом посетить врача. После пальпации и первичного осмотра пациенту дается направление на УЗИ. Во время процедуры можно определить размер щитовидки, присутствие опухолей. Если есть подозрение на рак, обязательна тонкоигольная биопсия.

Анализ крови на онкомаркеры тоже поможет подтвердить или опровергнуть диагноз. Онкологические маркеры щитовидной железы такие:

  • тиреоглобулин (ТТГ);
  • РЭА;
  • кальцитонин.

Норма ТТГ в среднем составляет 20 мг/л. Уровень ТТГ при раке щитовидной железы превышает 23 мг/л, это значит, в тканях органа происходят раковые процессы. Маркер РЭА должен полностью отсутствовать в крови, небольшое его количество обнаруживается у людей, которые постоянно курят. Онкомаркер кальцитонин у женщин в норме должен находиться на уровне 5 нг/л, а у мужчин — 8. Общий анализ крови покажет ускорение СОЭ, дефицит железа. Дополнительно назначаются такие методы исследования:

  • сканирование с радиоактивным йодом;
  • МРТ, КТ;
  • рентгенография грудной клетки;
  • ларингоскопия;
  • лабораторные анализы при раке с лейкоцитарной формулой.

ul

Какое назначается лечение?

На начальных стадиях прогрессирования проводится супрессивная терапия, суть которой заключается в подавлении продукции тиреотропного гормона посредством специальных препаратов. На протяжении терапии постоянно контролируется уровень АТ к ТГ. Если опухоль прогрессирует, проводится хирургическое лечение рака щитовидной железы, что называется триеодэктомия. Чтобы исключить рецидив, проводится лимфодиссекция, суть которой заключается в удалении пораженных метастазами лимфоузлов, жировой ткани и шейных мышц. После операции обязательно назначается радиойодтерапия, химиотерапия, лучевое воздействие.

Во время реабилитации больному важно откорректировать питание, включив в рацион рекомендованные врачом продукты. Диета при раке должна быть сбалансированной, с достаточным количеством белков, углеводов, жиров. Продукты, способствующие сдерживание роста раковых опухолей такие:

  • белокочанная капуста;
  • репа, редис;
  • петрушка, сельдерей;
  • соя, горох, чечевица.

От лечения рака народными средствами лучше отказаться, потому что такие методы не влияют на причину развития патологии, поэтому они неэффективны. Но если врач не против, в качестве вспомогательной терапии можно употреблять по согласованной схеме настои и отвары из таких трав:

  • болиголов;
  • чистотел;
  • дурнишник;
  • аконит.

ul

Как предупредить метастазы?

Чтобы удаленная опухоль опять не рецидивировала, периодически проверяют показатели онкомаркеров в крови, а также назначаются такие диагностические процедуры:

  • рентген легких;
  • сцинтиграфия;
  • УЗИ щитовидки.

ul

Осложнения

Больные раком щитовидной железы после терапии имеют право получить инвалидность. Группа присваивается с учетом тяжести течения болезни и осложнений, возникших в период лечения.

Распространенные последствия рака щитовидки:

  • гипопаратиреоз;
  • гипотериоз;
  • рецидив заболевания.

ul

Причины

Согласно данным научных исследований в 80% случаев рак щитовидной железы развивается в результате зоба. Также патологический процесс запускают:

  • длительные опухолевые/воспалительные процессы молочных желез, половой сферы;
  • наследственная предрасположенность к заболеваниям желез внутренней секреции;
  • хронические воспалительные процессы в щитовидке;
  • ионизирующее/рентгеновское облучение (общее либо местное);
  • аденома щитовидной железы (является предраковым состоянием),
  • некоторые наследственные генетические состояния (синдром Гарднера, семейный полипоз, медуллярная карцинома щитовидной железы, синдром Каудена);
  • состояния, обусловленные гормональным дисбалансом в женском организме (лактация, климакс, беременность).

Чаще всего признаки рака щитовидной железы появляются в результате одновременного действия сразу нескольких факторов.

ul

Симптомы рака щитовидной железы

Если посмотреть на фото рака щитовидной железы, станет понятно, что запущенные формы болезни не могут оставаться незамеченными. Их характеризует уплотнение значительных размеров на передней поверхности шеи. Конечно, это не единственный симптом рака щитовидной железы у мужчин и женщин. Прежде чем он проявляется, больной замечает у себя:

  • увеличение шейных лимфоузлов;
  • осиплость голоса;
  • трудности при глотании (дисфагия);
  • признаки гипертиреоза: — светобоязнь, сухость в глазах; — резкое снижение массы тела; — повышение аппетита; — понос; — дрожь всего тела или только рук; — снижение полового влечения; — быструю смену настроения; — раздражительность; — чувство жара; — усиление сердцебиения;
  • признаки гипотиреоза (наблюдаются реже): — ухудшение памяти, сонливость, вялость, хроническая усталость; — запор; — набор веса; — сухость кожных покровов.

Еще одним симптомом рака щитовидной железы у женщин является нарушение менструальной функции. Месячные становятся нерегулярными, во время них возникают сильные боли внизу живота.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями

ul

Диагностика

При злокачественной опухоли щитовидной железы во время пальпации обнаруживаются множественные либо единичные узлы разного размера плотной консистенции. Они спаяны с окружающими тканями. Подвижность самой железы ограничена. Ее поверхность – бугристая.

  • Сцинтиграфия (радиологическое исследование) – малоинформативный метод, если необходимо изучить строение и размеры злокачественной или доброкачественной опухоли щитовидной железы. Но, прибегнув к ней, можно оценить степень распространенности опухолевого процесса. Во время диагностики пациенту внутривенно вводится радиоактивный йод. Он накапливается в узлах щитовидки и тканях их окружающих. Те узлы, которые поглощают много йода, определяются как «горячие», мало – «холодные».
  • УЗИ. Нацелено на определение количества узлов и их размеров. Метод не позволяет дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных.
  • МРТ. Дает возможность понять, является опухоль злокачественной или доброкачественной, а также уточнить стадию болезни.
  • Тонкоигольная биопсия щитовидки и гистологическое исследование полученного биоптата.

У пациентов с раком щитовидной железы определяются:

  • ускорение СОЭ;
  • анемия,
  • повышение/снижение функций щитовидной железы.

ul

Лечение рака щитовидной железы

Выбирая способ лечения опухоли щитовидной железы, врачи учитывают:

  • тип новообразования;
  • стадию болезни;
  • общее состояние здоровья больного.

Современная эндокринология располагает несколькими эффективными способами борьбы с раком щитовидки:

  • операция;
  • терапия йодом, гормонами;
  • облучение;
  • химиотерапия.

Обычно врачи комбинируют два-три метода, за счет чего достигают более высокого процента излечения пациентов. Тактику лечения определяет онколог, исходя и диагностических данных и состояния больного.

Удаление щитовидной железы хирургическим путем (субтотальная/тотальная тиреоидэктомия)

На первых двух стадиях рака щитовидной железы, если опухоль находится в пределах одной доли, осуществляет ее удаление вместе с перешейком и участками другой доли, которые кажутся подозрительными.

На третьей и четвертой стадиях болезни проводится тотальная тиреоидэктомия. В ходе нее удаляются мышцы шеи, иссекается яремная впадина, подкожно-жировая клетчатка и региональные лимфатические узлы.

Также больному назначают курс лечения радиоактивным йодом, направленный на разрушение метастазов и ликвидацию тиреоидных тканей, которые остались после проведенной операции.

Терапия радиоактивным йодом

Лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом предполагает использование минимальных доз йода I-131. Раковые клетки очень быстро его накапливают. Когда орган напитывается веществом, йод распадается. Начинается выделение beta-частиц, способных проникать глубже, чем на 2 мм. Облучение во время лечения является местным. Опасности для других внутренних органов нет.

Доза радиоактивного йода, которую должен принимать больной, рассчитывается в индивидуальном порядке. Через три дня после пройденного курса больные безопасны для окружающих. Остатки йода выводятся из их организма с продуктами жизнедеятельности. Чтобы быстрее от них избавиться, нужно много пить, несколько раз в день принимать душ и часто мыть руки.

Чтобы защитить окружающих от негативного воздействия радиоактивного йода, больной 1-2 дня должен находиться в изоляции. Ему нужно спать отдельно от других членов семьи, смывать несколько раз воду после посещения туалета, не ездить в общественном транспорте, не готовить еду другим людям.

Терапия радиоактивным йодом противопоказана в период беременности и кормления грудью. Также в течение года после нее нельзя беременеть.

Лучевая и химиотерапия

Если процесс метастазирования рака щитовидной железы прогрессирует, для его блокировки используется внешнее облучение – химиотерапия и лучевая терапия. Они позволяют добиваться неплохих лечебных результатов, однако оказывают отрицательное воздействие на весь организм, а не только местно.

Химио- и лучевая терапия часто применяются в послеоперационный период.

Лечение рака щитовидной железы народными средствами

Народные способы лечения рака щитовидной железы применяются если:

  • предстоит операция;
  • операция уже проведена;
  • традиционная медицина не может помочь больному.

Пить препараты пациентам приходится достаточно долго – до 5 лет.

Перед операцией очистить организм можно с помощью клизм с яблочным уксусом (2 ст. л. на стакан теплой воды). Первую неделю их повторяют ежедневно, вторую – через день, третью – через два, четвертую – всего один раз. Дополнительно нужно выпивать по чайной ложке льняного масла 3 раза в день.

После операции с целью скорейшего восстановления можно прибегнуть к помощи следующих рецептов:

  • 2 ст. л. почек черного тополя залить стаканом кипящей воды. Настоять, процедить. Пить перед едой по ложке 3 раза в день.
  • 3 десятка грецких орехов, собранных с июле, измельчить с кожурой. Залить половиной литра водки. Поставить на 2-3 недели в темное место. Принимать готовое средство по утрам (до завтрака) по 1 ст. л.

Если операция по удалению злокачественного новообразования по каким-то причинам противопоказана, можно приготовить настойку с корнем аконита джунгарского. Средство можно приобрести в аптеке или приготовить самостоятельно (20 г корня залить 200 мл водки, настоять в темном месте). Лекарство рекомендуется принимать по схеме:

  • 1 день – 1 капля х 3 р/д;
  • 2 день – 2 капли х 3 р/д;
  • 3 день – 3 капли х 3 р/д.

И так далее. В итоге в десятый день нужно принять 10 капель 3 р/д. Начиная с 11 суток дозу, наоборот, нужно каждый день уменьшать на 1 каплю. Весь курс займет, таким образом, 20 дней. После должен следовать двухнедельный перерыв. Больному следует пройти 3 курса.

ul

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ДЕРМАЛАТЛАС