Основные показания для трансплантации печени
Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?
- Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
- Врожденные аномалии печени и протоков.
- Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
- Острая печеночная недостаточность.
Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.
Цирроз печени может быть:
- Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
- Алкогольный цирроз.
- Первичный билиарный цирроз печени.
- Как исход аутоиммунного гепатита.
- На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
- В исходе первичного склерозирующего холангита.
Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.
Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).
ul
Противопоказания для пересадки печени
Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.
Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:
- Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
- Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
- Онкологические заболевания.
Относительные противопоказания:
- Возраст старше 60 лет.
- Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
- Пациенты с удаленной селезенкой.
- Тромбозы воротной вены.
- Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
- Ожирение.
ul
Какие существуют виды трансплантации печени
Существует две основные техники трансплантации печени:
Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).
Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.
По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:
- Пересадка целой печени от трупа.
- Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
- Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.
ul
Как подбирается донор
Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).
Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.
Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:
- При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
- Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
- При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
- Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
- Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.
Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.
Основные преимущества родственной пересадки:
- Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
- Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
- Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
- Реакция отторжения наблюдается реже.
- Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
- Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.
Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.
ul
Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени
80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:
- Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).
- Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа — полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
- Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.
Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).
ul
Послеоперационный период
Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.
Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.
Основные осложнения после трансплантации печени:
- Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
- Кровотечения.
- Разлитие желчи и желчный перитонит.
- Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
- Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
- Отторжение трансплантата.
Отторжение трансплантата — это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.
Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.
В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.
ul
Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит
Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.
Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.
Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.
Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.
- Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
- Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
- РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
- ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
- Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.
ul