Тредмил-тест и велоэргометрия: нормальные показатели, цена, показания и противопоказания

Велоэргометрия (ВЭМ) – вид нагрузочной пробы, во время которой регистрируется электрокардиограмма и изменения уровня артериального давления в ответ на возрастающую физическую нагрузку (велосипед). Она широко применяется в кардиологии, пульмонологии, спортивной медицине.

Вот как выглядит на фото пациент проходящий эту процедуру:

Содержание:

  • Отличия от других методов
  • Показания и противопоказания
  • Требуется ли подготовка?
  • Методика проведения
  • Расшифровка результатов и нормальные показатели
  • Средние цены

ul

Противопоказания к проведению метода

Проведение диагностического метода противопоказано при следующих состояниях:

  • стенокардия нестабильной формы;
  • перенесенный инфаркт миокарда в острой фазе;
  • гемодинамические расстройства;
  • воспалительный процесс в миокарде и перикарде;
  • расширение участка аорты;
  • сердечная недостаточность в стадии прогрессирования;
  • острое лихорадочное состояние;
  • расстройства психики.
  • Ранним признаком ослабления кровообращения в миокарде является снижение количества сокращений сердца в ответ на дополнительную нагрузку, тогда как при нормальном физиологическом состоянии сокращения остаются неизмененными или усиливаются.

    Нагрузочный метод отображает деятельность миокарда в виде графика

    Во время проведения диагностики могут обнаружить изменения в виде:

  • Ухудшение сократительной способности поврежденного участка (визуализируется УЗИ).
  • Патологические изменения при регистрации ЭКГ (определяется путем нагрузочной пробы).
  • Появление болевого синдрома за грудиной.
  • Движения миокарда предварительно оценивают до проведения проб. После этого пациенту вводят лекарство, способствующее учащению пульса либо предлагают сделать тест с выполнением физической нагрузки.

    Фармакологический тест вызывает больше осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем нагрузочные пробы. В случае проведения пробы с нагрузкой рекомендуется вращать педали на велоэргометре в горизонтальном положении. Это дает возможность быстро переместить пациента на кушетку.

    ul

    Показания к назначению

    Назначается данный вид эхокардиографии врачом-кардиологом, если необходимо:

  • диагностирование ишемической болезни;
  • прогнозирование течения ИБС;
  • анализ функциональной значимости стенозов основных коронарных артерий пациента;
  • определение жизнеспособности миокарда у пациентов, имеющих значительные нарушения сократимости миокарда;
  • определение эффективности проведенной реваскуляризации миокарда, шунтирования и стентирования коронарных артерий;
  • осуществление контроля над результативностью медикаментозного лечения;
  • прогнозирование степени риска сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве, в том числе при сложных несердечных операциях;
  • определение срока операции при клапанных пороках;
  • дополнительное обследование пациентов с кардиомиопатией;
  • определение степени трудоспособности.
  • Выявление ишемической болезни сердца — одна из причин провести стресс-ЭхоКГ

    Для диагностирования пациент направляется в следующих случаях:

  • наличие на ЭКГ изменений, не дающих адекватных результатов при нагрузочной пробе;
  • получение сомнительных результатов при проведении ЭКГ с нагрузочной пробой;
  • получение отрицательных результатов при проведении ЭКГ с нагрузочной пробой, когда есть симптомы стенокардии;
  • подозрение на наличие безболевой ишемии миокарда.
  • Для детального обследование нарушения сократимости миокарда направляются пациенты:

    • при хронических формах ишемической болезни;
    • после инфаркта, острого коронарного синдрома, а также для выявления секторов миокарда, подверженных опасности ишемического повреждения;
    • перед реваскуляризацией миокарда для прогноза и перспективности реваскуляризации.
    • ul

      Противопоказания к исследованию

      • Тяжелые заболевания сердца (острая стадия инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, аневризма аорты, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный аортальный стеноз и другие пороки сердца, выраженные нарушения сердечного ритма);
      • острый тромбофлебит (из-за риска тромбоэмболических осложнений);
      • беременность;
      • острые инфекционные заболевания, в том числе с лихорадкой;
      • непереносимость лекарства, используемого для теста;
      • высокое артериальное давление, частый пульс;
      • декомпенсация сахарного диабета, тяжелое нарушение функции щитовидной железы, выраженное ожирение;
      • психические нарушения;
      • отказ пациента.
      • Видео на тему «Stress Echocardiography Test» (англ.)

        doctor-cardiologist.ru

        ul

        Показания к стресс эхокардиографии

      • Диагностика ИБС:
      • наличие на исходной ЭКГ изменений, делающих невозможной адекватную интерпретацию ЭКГ во время нагрузки (внутрижелудочковых блокад, гипертрофии левого желудочка с вторичными из- менениями сегмента ST, синдрома WPW, желудочковой электро-кардиостимуляции и др.);
      • безболевая ишемия миокарда;
      • сомнительные результаты нагрузочной ЭКГ-пробы;
      • отрицательный результат нагрузочной ЭКГ-пробы при клинических подозрениях на наличие стенокардии.
      • Оценка функциональной значимости поражений основных коронарных артерий.
      • Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости миокарда:
      • после перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома (диагностика «спящего» (гибернирующего) миокарда, выявление участков миокарда, подверженных опасности ишемического повреждения);
      • при хронических формах ИБС;
      • перед процедурами реваскуляризации сердца.
      • Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирования, ангиопластики, стентирования коронарных артерий).
      • Оценка эффективности медикаментозной терапии.
      • Оценка прогноза течения ИБС.
      • Оценка степени риска развития осложнений:
      • при операциях на сердце, аорте, легких;
      • при проведении тяжелых несердечных операций.
      • Клапанные пороки:
      • оценка влияния физической нагрузки на бессимптомно протекающие клапанные пороки для установления сроков оперативного вмешательства.
      • Кардиомиопатии:
      • оценка сократимости при дилатационной кардиомиопатии;
      • исследование градиента давления в выносящем тракте левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией.
      1. Для решения вопросов экспертизы трудоспособности.
      2. острый инфаркт миокарда при сроке менее 2 дней от начала заболевания;
      3. нестабильная стенокардия;
      4. неконтролируемые нарушения ритма, сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими расстройствами;
      5. критический аортальный стеноз;
      6. острый миокардит или перикардит;
      7. острое расслоение аорты;
      8. прогрессирование сердечной недостаточности;
      9. тромбоэмболия легочной артерии, инфарктная пневмония;
      10. аллергические реакции на препараты (при фармакологическом тесте), используемые при стресс-ЭхоКГ.
      11. стеноз ствола левой коронарной артерии;
      12. стенозирующие клапанные пороки;
      13. неконтролируемая артериальная гипертензия;
      14. аневризма сердца или сосудов;
      15. тахиаритмии или брадиаритмии;
      16. высокая степень АВ-блокады;
      17. психические расстройства;
      18. острые лихорадочные заболевания.
      19. ul

        Характеристика метода

        Большинство пациентов после назначения стресс-эхокардиографии интересуются тем, что это такое и каким образом проходит процедура.

        Определение локальных нарушений в отдельных участках сердечной ткани свидетельствует о развитии патологического процесса. Как правило, электрокардиограмму проводят в состоянии покоя, поэтому выявить минимальные нарушения в работе органа затруднительно. Нагрузочная эхокардиография, напротив, выполняется во время нагрузки сердца, вызывая увеличение его сокращений, что способствует точному определению ишемической болезни на ранней стадии развития.

        Выполнение процедуры осуществляется совместными усилиями кардиолога и врача ультразвуковой диагностики

        В ходе исследования в качестве нагрузочных проб применяют:

        • фармакологические медикаменты;
        • велоэргометрию;
        • стимуляцию холодом;
        • чреспищеводную электростимуляцию;
        • гипервентиляцию бронхо-легочной системы.
        • Метод также позволяет определить выносливость сердца, поэтому его ежегодно применяют у профессиональных спортсменов.

          ul

          Отличия от других методов

          ВЭМ – не единственный существующий нагрузочный тест, применяемый для диагностики сердечно-сосудистых патологий.

          Аналогичные условия и изучаемые параметры есть и в тредмил-тесте, степ-тесте:

          • Тредмил-тест. Отличается тем, что нагрузка дается на беговой дорожке. Техника проведения и исследуемые показатели работы сердца и сосудов сходны с ВЭМ.
          • Гарвардский степ-тест. Определяет тренированность и общую выносливость. Проводится с помощью степ-скамьи или ступеньки с заданной высотой, стандартной как для мужчин, так и для женщин. Врач измеряет ЧСС перед нагрузкой, сразу после ее завершения и после отдыха. Главный предмет изучения – время, за которое показатель ЧСС вернется к исходному показателю. Чаще всего применяется для обследования спортсменов и работников служб, требующих высокой физической подготовке (например, МЧС).

          Велоэргометрия может стать проблемой для пациентов с ожирением, поскольку им труднее удержаться на высоком сиденье тренажера.

          ul

          Показания и противопоказания

          Показания к проведению этого обследования:

          • Наличие жалоб на боли в области сердца при нормальной кардиограмме.
          • Состояние после оперативного восстановления коронарного кровотока.
          • Наличие родственников, умерших от заболеваний сердца в молодом возрасте.
          • Допуск спортсменов к соревнованиям при наличии изменений на кардиограмме и выявлении предельно допустимой нагрузки во время тренировки.
          • Оценка эффективности восстановления после перенесенной операции на сердце у детей и подростков. Здорового ребенка могут направить на процедуру ВЭМ для выявления предрасположенности к заболеваниям сердца и сосудов (как скрининговое исследование).

          А также прохождение велоэргометрии назначается при следующих патологиях:

          • Атеросклероз, подозрение на ишемическую болезнь сердца – состояние, обусловленное нарушением равновесия между доставкой кислорода и его потреблением сердечной мышцей. Причиной такого несоответствия является нарушение проходимости сосудов, питающих сердце – коронарных артерий. Созданная с помощью велоэргометра (в обиходе — «велосипед») аэробная нагрузка помогает выявить и классифицировать скрытые формы заболевания.
          • Инфаркт миокарда. Не ранее, чем через 3 недели после ОИМ возможно проведение велоэргометрии для определения плана реабилитации, коррекции плана медикаментозного лечения.
          • Хроническая сердечная недостаточность. Развивается при неспособности сердца в полной мере выполнять свои функции. ВЭМ проводится при компенсации – I-IIA стадии по Василенко – для определения функционального класса заболевания, прогнозировании течения, подбора адекватного медикаментозного лечения.
          • Нарушения ритма сердца (аритмии). Проявляются в виде нарушения прохождения импульса по проводящим путям сердца (блокады), внеочередного сокращения (экстрасистолы), урежения или учащения ритма, генерации импульса сокращения из нетипичного места. Такие сбои могут совершенно не проявляться и быть находкой на ЭКГ, а могут стать причиной серьезных нарушений состояния и развитию сердечной недостаточности. ВЭМ при аритмиях проводятся для оценки лекарственной терапии, результатов хирургического и абляционного лечения, работы электростимулятора, выявления латентного (скрытого) течения.
          • Патология клапанного аппарата сердца. Патологические изменения могут быть как врожденными, так и приобретенными в результате различных заболеваний (ревматизм, инфекционный эндокардит, кардиосклероз). ВЭМ применяется для определения толерантности к физической нагрузке, определения режима двигательной активности, перед планируемым оперативным лечением и после него для определения плана реабилитации.
          • Бронхолегочные заболевания. Применяется вместе с газовым анализатором. Во время выполнения теста оценивается количество потребляемого кислорода, объем углекислого газа в выдыхаемом воздухе, показатели вентиляции легких.
          • Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Обследование сочетается с ультразвуковой допплерографией и выявляет степень сосудистой недостаточности в нижних конечностях во время двигательной активности.

          Любая нагрузочная проба, проводимая у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями – серьезное мероприятие, которое может повлечь за собой осложнения. Для снижения риска появления возможных проблем, перед назначением теста обязательно оценивают состояние обследуемого.

          Наличие любого из нижеперечисленных состояний является поводом для отмены или переноса исследования:

          Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
          • Острая стадия инфаркта миокарда (3 недели с момента развития первых признаков).
          • Стеноз аортального клапана.
          • Нестабильная стенокардия.
          • Аритмии высокого риска.
          • ТЭЛА и инфаркт легкого.
          • Злокачественная артериальная гипертензия.
          • Воспалительные заболевания сердца.
          • Аневризма аорты.
          • Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.
          • Любые хронические заболевания в стадии обострения.
          • Острый период любого заболевания.
          • Нарушение мозгового кровообращения.
          • Артериальная гипертензия 3 степени, поддающаяся медикаментозной коррекции.
          • Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени.
          • Пароксизмальная тахикардия.
          • Частые экстрасистолы.
          • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
          • Пороки клапанов.
          • Аневризма левого желудочка.
          • Хронические инфекции.
          • Декомпенсация эндокринологических заболеваний.

          ul

          Требуется ли подготовка?

          Проведение данного вида тестирования требует обязательной подготовки для обеспечения максимальной достоверности результатов:

          • За сутки следует отказаться от употребления алкоголя, сигарет, кофе. Иначе результат может быть ложноположительным.
          • В день проведения теста необходимо исключить физическую активность, стрессы.
          • На утро перед исследованием не стоит плотно есть, лучше отдать предпочтение легкому завтраку.
          • Желательно за сутки отказаться от приема препаратов, особенно кардиостимулирующих, гипотензивных, антиангинальных. Но этот вопрос должен решаться в индивидуальном порядке и соотносить безопасность/риск для пациента. Исключение составляют жизненно необходимые препараты, например, инсулин, а также антикоагулянты и нитроглицерин для купирования ангинальных симптомов.

          ul

          Методика проведения

          Велоэргометрический комплекс представляет собой специальный аппарат, похожий на велотренажер, соединенный с компьютером.

          Нагрузка в велоэргометре задается программой и определяется силой сопротивления, которое необходимо преодолеть, чтобы прокрутить педали. Скорость при этом практически не меняется и должна оставаться одинаковой на протяжении всего теста.

          Длительность процедуры не превышает 15 минут, оптимально 10, иначе пациент переутомится, а максимальные значения ЧСС могут быть не достигнуты.

          Методика проведения исследования может варьироваться, в зависимости от целей, которые должны быть достигнуты.

          Различают варианты увеличения нагрузки:

          1. Непрерывный. В течение всего исследования нагрузка не меняется.
          2. Прерывистый. Перед следующим увеличением нагрузки дается короткий отдых.
          3. Непрерывно-возрастающий. Нагрузка увеличивается ступенчато, при этом перерывов на отдых нет.
          4. Рэмп-метод. Нагрузку увеличивают постепенно через определенные промежутки времени на определенное значение.

          Исследование проводит врач-функционалист или кардиолог. Перед тестом измеряются показатели артериального давления, ЧСС, снимается исходная кардиограмма. Затем обследуемый садится на велосипед и приступает к выполнению теста.

          Важно сохранять скорость вращения — 1 оборот в секунду на протяжении всего исследования. Запись электрокардиограммы ведется непрерывно в течение всего теста и какое-то время после его завершения (для оценки восстановительного периода). Параллельно проводится контроль АД и ЧСС.

          Перед выполнением исследования важно определить максимальную мощность велоэргометра (это делает врач с помощью специальных методик) и подобрать необходимую нагрузку для пациента. Неправильно подобранная нагрузка (как высокая, так и низкая) отразится на достоверности результатов.

          Тест прекращают, если:

          • Усилия пациента достигли максимальной мощности или ЧСС увеличился до предельно допустимого значения.
          • Появились типичные стенокардитические боли.
          • Произошло падение артериального давления более 10 мм рт. ст. от первоначального.
          • Произошло повышение систолического АД более 210-220 мм рт. ст.
          • Появилась выраженная одышка, крайнее изнеможение, головокружение, потемнение в глазах, бледность или цианоз кожи.
          • На кардиограмме выявляется депрессия или элевация сегмента ST более 1 мм, сопровождающиеся клиническими проявлениями стенокардии.

          Помимо вышеперечисленных причин, существуют изменения на ЭКГ, требующие немедленного прекращения пробы:

          • Любые новые нарушения проводимости (блокады) или ухудшение имеющихся.
          • Отклонение сегмента ST от изолинии любой формы более 1 мм.
          • Инверсия Т — «перевернутый» зубец.

          Прекращение теста происходит не резко, скорость и сопротивление педалей постепенно снижаются в течение 40-60 секунд.

          ul

          Расшифровка результатов и нормальные показатели

          Приступая к расшифровке результатов, врач оценивает:

          • Количество выполненной работы (в Дж).
          • Причину завершения теста.
          • Показатели АД и ЧСС в течение всего исследования, а также возврат к исходным показателям после прекращения нагрузки.
          • Длительность восстановительного периода пациента после диагностики (норма — 5 минут).
          • Изменение ритма, комплексов на ЭКГ.

          Ожидаемые изменения ЭКГ, связанные с нагрузкой:

          • Увеличение высоты зубца Р.
          • Укорочение PQ в результате учащения сердцебиений.
          • Сегмент ST становится косовосходящим.
          • В начале нагрузки амплитуда зубца Т снижается, чтобы затем вернуться к исходному виду при продолжении нагрузки.

          Оценка реакции АД на нагрузку приведена в таблице (где САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое):

          Тип реакции Чем характеризуется
          Нормотонический
          • Увеличение САД на 70-75 мм рт. ст.
          • ДАД снижено или не изменено.
          Гипертонический
          • Увеличение САД более чем на 75 мм рт. ст.
          • Увеличение ДАД на 10-20 мм рт. ст.
          Гипотонический
          • Увеличение САД менее 60 мм рт. ст.
          • ДАД может как увеличиваться, так и снижаться.
          Дистонический
          • Большая разница между САД и ДАД.
          • ДАД меньше 40 мм рт. ст.

          Интерпретацию полученных данных врач оформляет в виде заключения:

          • Положительный. Завершение теста в результате появления симптомов стенокардии, или фиксации на ЭКГ клинически значимых изменений сегмента ST.
          • Отрицательный. Обследуемый достиг максимально допустимой нагрузки, но ни клинических ни инструментальных признаков ишемии нет.
          • Сомнительный. Нет соответствия между клиникой и кардиографической картиной. Или зафиксированы признаки ишемии, но исследование проводилось по другому поводу.
          • Неинформативный. Преждевременное завершение теста по причине, не связанной с ишемией миокарда (например, желание пациента). В таком случае заданная нагрузка не была достигнута и какое-либо заключение сделать невозможно.

          Врач может рекомендовать дальнейшее более детальное обследование пациента, если во время диагностики обнаружились угрожающие патологические состояния. Например, прохождение коронарографии при подозрении на обширность ишемии.

          ul

          Средние цены

          В РФ при наличии полиса обязательного медицинского страхования можно пройти тест бесплатно.

          Стоимость обследования в частной клинике зависит от ее конкретного прайс-листа, но в среднем цены варьируются от 600 до 5000 рублей.

          Несмотря на простоту выполнения, исследование очень ценно для стратификации (деления на группы) риска больных с сердечно-сосудистой патологией и подбора адекватной терапии.

          Дмитриева Юлия (Сыч)Дмитриева Юлия (Сыч)Дмитриева Юлия (Сыч)

          Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч)

          — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

          Смотрите также:

          Что такое тредмил-тест и для чего он проводится?

          Что такое проба и прием Вальсальвы и для чего они используются?

          Что такое тимоловая проба?

          ul

          Локрен: как правильно применять

          Для лечения и профилактики заболеваний сердца и сосудов применяют различные бета-адреноблокаторы. Эти препараты эффективно улучшают работу миокарда, способствуют нормализации артериальных показателей. В каких случаях назначают Локрен – в инструкции по применению можно найти информацию о правилах приема лекарства и возможных осложнениях.

          • От какого давления помогает
          • Инструкция по применению
          • Противопоказания и побочные действия
          • Чем можно заменить
          Небиволол: как принимать препарат

          ul

          Противопоказания

          Некоторые из основных противопоказаний к АКШ могут быть неабсолютными и устраняться после дополнительного лечения:

          • диффузное поражение коронарных артерий;
          • застойная сердечная недостаточность;
          • рубцовые поражения, приводящие к резкому снижению ФВ (фракции выброса) левого желудочка до 30 % или менее;
          • онкологические заболевания;
          • почечная недостаточность;
          • хронические неспецифические заболевания легких.

          Преклонный возраст не является абсолютным противопоказанием к АКШ. В таких случаях целесообразность выполнения вмешательства определяется факторами операционного риска.

          ul

          Подготовка пациента

          Перед проведением АКШ больному рекомендуется пройти полное обследование. Одна часть этих мероприятий выполняется амбулаторно, а другая – в условиях стационара.

          Перед проведением АКШ назначаются следующие виды исследований:

          • ЭКГ;
          • ЭхоКГ;
          • УЗИ внутренних органов;
          • УЗИ сосудов ног;
          • допплерография сосудов головного мозга;
          • ФГДС;
          • коронарография;
          • анализы крови и мочи.

          До поступления в кардиохирургическое отделение

          1. За 7-10 дней до операции больной прекращает прием препаратов, вызывающих разжижение крови (Ибупрофен, Аспирин, Кардиомагнил, Плавикс, Клопидогель, Варфарин и др.). При необходимости в эти дни врач может порекомендовать прием другого средства для снижения свертываемости крови.
          2. В день поступления в клинику больной не должен утром принимать пищу (для сдачи биохимического анализа крови).
          3. Осмотр у врача и заведующего отделением при поступлении в стационар.

          Накануне операции

          1. Осмотр анестезиологом.
          2. Консультация специалиста по дыхательной гимнастике.
          3. Прием лекарственных средств (индивидуальное назначение).
          4. Прием легкого ужина до 18.00. После этого разрешается только употребление жидкостей.
          5. Очистительная клизма перед сном.
          6. Принятие душа.
          7. Бритье волос в зоне выполнения АКШ.

          В день операции

          1. Утром в день операции пить и есть нельзя.
          2. Очистительная клизма.
          3. Принятие душа.
          4. Подпись документов о соглашении на операцию.
          5. Транспортировка в операционную.

          ul

          Как проводится операция

          • традиционный – выполняется через разрез по середине грудины при открытой грудной клетке и при подключении сердца к аппарату искусственного кровообращения или при работающем сердце;
          • малоинвазивный – проводится через небольшой разрез на груди при закрытой грудной клетке с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце.

          Для выполнения шунта используются такие участки артерий:

          • внутренние грудные артерии (используются чаще всего);
          • подкожные вены ног;
          • лучевые артерии;
          • нижняя эпигастральная артерия или желудочно-сальниковая артерия (используются редко).

          Во время одной операции может накладываться один шунт или несколько. Метод выполнения АКШ определяется индивидуальными показаниями, полученными в процессе всестороннего обследования больного, и техническим оснащением кардиохирургического учреждения.

          Традиционная методика

          Традиционное АКШ с использованием аппарата для искусственного кровообращения проводится по следующим этапам:

          1. Больному выполняют пункцию и катетеризацию вены для введения препаратов и присоединяют датчики для контроля функций сердца, легких и мозга. В мочевой пузырь вводят катетер.
          2. Выполняют общий наркоз и подключают аппарат искусственного дыхания. При необходимости обезболивание может дополняться высокой эпидуральной анестезией.
          3. Хирург подготавливает операционное поле и выполняет доступ к сердцу – стернотомию. Дополнительная операционная бригада проводит забор трансплантатов для шунта.
          4. Восходящую часть аорты пережимают, сердце останавливают и подключают его к аппарату искусственного кровообращения.
          5. Выделяют пораженный сосуд, а в области подшивания шунта выполняют разрезы.
          6. Хирург подшивает концы шунта к выбранным участкам сосудов, снимает зажимы с аорты и убеждается в успешности шунтирования и восстановлении кровообращения.
          7. Проводится профилактика воздушной эмболии.
          8. Деятельность сердца восстанавливают.
          9. Отключают аппарат искусственного кровообращения.
          10. Выполняют ушивание разреза, дренирование полости перикарда и наложение повязки.

          При выполнении АКШ на работающем сердце требуется более высокотехнологичное оснащение операционной, а аппарат для искусственного кровообращения не применяется. Такие вмешательства могут быть более эффективны для больного, т. к. остановка сердца может вызывать дополнительный ряд осложнений (например, у больных с инсультами, тяжелыми патологиями легких и почек, стенозом сонной артерии и др.).

          Продолжительность традиционного АКШ составляет около 4-5 часов. После завершения вмешательства больного транспортируют в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения.

          Малоинвазивная методика

          Малоинвазивное АКШ на работающем сердце проводится следующим образом:

          1. Больному выполняют пункцию вены для введения препаратов и присоединяют датчики для контроля функций сердца, легких и мозга. В мочевой пузырь вводят катетер.
          2. Выполняют внутривенный наркоз.
          3. Хирург подготавливает операционное поле и выполняет доступ к сердцу – небольшой разрез (до 6-8 см). Доступ к сердцу осуществляется через пространство между ребрами. Для выполнения операции применяют торакоскоп (миниатюрную видеокамеру, передающую изображение на монитор).
          4. Хирург проводит коррекцию дефектов коронарных сосудов, а дополнительная операционная бригада делает забор артерий или вен для выполнения шунта.
          5. Хирург осуществляет пересадку сменных сосудов, обходящих и кровоснабжающих участок с закупоркой коронарных артерий, и убеждается в восстановлении кровотока.
          6. Разрез зашивают и накладывают повязку.

          Продолжительность малоинвазивных АКШ составляет около 2 часов.

          Этот метод установки шунтов обладает рядом преимуществ:

          • меньшая травматичность;
          • уменьшение объема кровопотери во время вмешательства;
          • снижение рисков развития осложнений;
          • более безболезненный послеоперационный период;
          • отсутствие больших шрамов;
          • более быстрое восстановление пациента и выписка из стационара.

          ul

          Возможные осложнения

          Осложнения после АКШ наблюдаются достаточно редко. Обычно они выражаются в виде отечности или воспаления, возникающих в ответ на пересадку собственных тканей.

          В более редких случаях возможны следующие осложнения АКШ:

          • кровотечение;
          • инфекционные осложнения;
          • неполное сращение грудины;
          • инфаркт миокарда;
          • инсульт;
          • тромбоз;
          • утрата памяти;
          • почечная недостаточность;
          • келоидные рубцы;
          • хронические боли в прооперированной области;
          • постперфузионный синдром (одна из форм дыхательной недостаточности).

          ul

          Результаты операции

          Создание шунта и восстановление нормального кровообращения в сердечной мышце после выполнения АКШ гарантирует следующие изменения в жизни больного:

          1. Исчезновение или существенное сокращение количества приступов стенокардии.
          2. Восстановление трудоспособности и физического состояния.
          3. Увеличение объема допустимых физических нагрузок.
          4. Снижение потребности в лекарственных средств и их прием только в профилактических целях.
          5. Снижение риска наступления инфаркта миокарда и внезапной смерти.
          6. Увеличение продолжительности жизни.

          Прогнозы для каждого больного индивидуальны. По данным статистики после АКШ у 50-70 % прооперированных исчезают почти все нарушения, а у 10-30 % пациентов состояние существенно улучшается. Повторное сужение коронарных сосудов не происходит у 85 %, а средний срок нормального функционирования наложенных шунтов составляет около 10 лет.

          ul

          Показания для проведения операции

          Показания для проведения АКШ выявляются не только по клиническим признакам (частота, продолжительность и интенсивность загрудинных болей, наличие перенесенных инфарктов миокарда или риск развития острого инфаркта, снижение сократительной функции левого желудочка по данным эхокардиоскопии), но и согласно результатам, полученным при проведении коронароангиографии (КАГ) — инвазивного метода диагностики с введением рентгеноконтрастного вещества в просвет коронарных артерий, наиболее точно показывающего место окклюзии артерии.

          Основными показаниями, выявленными при коронарографии, являются следующие:

          • Левая венечная артерия непроходима более, чем на 50% от ее просвета,
          • Все коронарные артерии непроходимы более, чем на 70%,
          • Стеноз (сужение) трех коронарных артерий, клинически проявляющиеся приступами стенокардии.

          Клинические показания для проведения АКШ:

          1. Стабильная стенокардия 3-4 функциональных классов, плохо поддающаяся медикаментозной терапии (многократные в течение суток приступы загрудинных болей, не купирующиеся приемом нитратов короткого и/или продолжительного действия),
          2. Острый коронарный синдром, который может остановиться на этапе нестабильной стенокардии или развиться в острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST по ЭКГ (крупноочаговый или мелкоочаговый соответственно),
          3. Острый инфаркт миокарда не позднее 4-6-ти часов от начала некупирующегося болевого приступа,
          4. Сниженная переносимость физических нагрузок, выявленная при проведении проб с нагрузкой — тредмил-тест, велоэргометрия,
          5. Выраженная безболевая ишемия, выявленная при проведении суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру,
          6. Необходимость оперативного вмешательства у пациентов с пороками сердца и сопутствующей ишемией миокарда.

          ul

          Противопоказания

          К противопоказаниям для операции шунтирования относятся:

          • Снижение сократительной функции левого желудочка, которая определяется по данным эхокардиоскопии как снижение фракции выброса (ФВ) менее 30-40%,
          • Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное терминальной почечной или печеночной недостаточностью, острым инсультом, заболеваниями легких, онкозаболеваниями,
          • Диффузное поражение всех коронарных артерий (когда бляшки откладываются на протяжении всего сосуда, и подвести шунт становится невозможным, так как в артерии нет не пораженного участка),
          • Тяжелая сердечная недостаточность.

          ul

          Подготовка к операции

          Операция шунтирования может быть выполнена в плановом или в экстренном порядке. Если пациент поступает в сосудистое или кардиохирургическое отделение с острым инфарктом миокарда, ему сразу же после короткой предоперационной подготовки выполняется коронарография, которая может быть расширена до операции стентирования или шунтирования. В этом случае выполняются только самые необходимые анализы — определение группы крови и свертывающей системы крови, а также ЭКГ в динамике.

          В случае планового поступления пациента с ишемией миокарда в стационар проводится полноценное обследование:

          1. ЭКГ,
          2. Эхокардиоскопия (УЗИ сердца),
          3. Рентгенография органов грудной клетки,
          4. Общеклинические анализы крови и мочи,
          5. Биохимическое исследование крови с определением свертывающей способности крови,
          6. Анализы на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию,
          7. Коронароангиография.

          ul

          Образ жизни после операции

          Послеоперационная рана начинает заживать уже через 7-10 дней суток после шунтирования. Грудина же, являясь костью, заживает гораздо позднее – через 5-6 месяцев после операции.

          В раннем послеоперационном периоде с пациентом проводятся реабилитационные мероприятия. К ним относятся:

          • Диетическое питание,
          • Дыхательная гимнастика – пациенту предлагается подобие воздушного шарика, надувая который, пациент расправляет легкие, что препятствует развитию венозного застоя в них,
          • Физическая гимнастика, сначала лежа в постели, затем ходьба по коридору – в настоящее время пациентов стремятся как можно раньше активизировать, если это не противопоказано в силу общей тяжести состояния, для профилактики застоя крови в венах и тромбоэмболических осложнений.

          В позднем постоперационном периоде (после выписки и в последующем) продолжается выполнение упражнений, рекомендованных врачом лечебной физкультуры (врач ЛФК), которые укрепляют и тренируют сердечную мышцу и сосуды. Также пациенту для реабилитации необходимо следовать принципам здорового образа жизни, к которым относятся:

          1. Полный отказ от курения и употребления алкоголя,
          2. Соблюдение основ здорового питания – исключение жирной, жареной, острой, соленой пищи, большее употребление в пищу свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы,
          3. Адекватная физическая нагрузка – ходьба, легкая утренняя гимнастика,
          4. Достижение целевого уровня артериального давления, осуществляемое с помощью гипотензивных препаратов.

          ul

          Оформление инвалидности

          После операции шунтирования сосудов сердца временная нетрудоспособность (по больничному листу) оформляется сроком до четырех месяцев. После этого пациенты направляются на МСЭ (медико-социальная экспертиза), в ходе которой решается о присвоении пациенту той или иной группы инвалидности.

          III группа присваивается пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода и с 1-2 классами (ФК) стенокардии, а также без сердечной недостаточности или с ней. Допускается работа в сфере профессий, не несущих угрозы сердечной деятельности пациенту. К запрещенным профессиям относятся — работа на высоте, с токсичными веществами, в полевых условиях, профессия водителя.

          II группа присваивается пациентам с осложненным течением послеоперационного периода.

          I группа присваивается лицам с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, требующим ухода посторонних лиц.

          Прогноз после операции шунтирования определяется рядом таких показателей, как:

          • Длительность функционирования шунта. Самым долгосрочным считается использование внутренней грудной артерии, так как ее состоятельность определяется через пять лет после операции более чем у 90% пациентов. Такие же хорошие результаты отмечаются при использовании лучевой артерии. Большая подкожная вена обладает меньшей износоустойчивостью, и состоятельность анастомоза спустя 5 лет наблюдается менее чем у 60% пациентов.
          • Риск развития инфаркта миокарда составляет всего 5% в первые пять лет после операции.
          • Риск внезапной сердечной смерти снижается до 3% в первые 10 лет после операции.
          • Улучшается переносимость физических нагрузок, снижается частота приступов стенокардии, а у большей части больных (около 60%) стенокардия не возвращается совсем.
          • Статистика смертности – постоперационная летальность составляет 1-5%. К факторам риска относятся дооперационные (возраст, количество перенесенных инфарктов, зона ишемии миокарда, количество пораженных артерий, анатомические особенности коронарных артерий до вмешательства) и постоперационные (характер используемого шунта и время искусственного кровообращения).

          Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что операция АКШ – отличная альтернатива длительному медикаментозному лечению ИБС и стенокардии, так как достоверно позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда и риск возникновения внезапной сердечной смерти, а также значительно улучшить качество жизни пациента. Таким образом, в большинстве случаев операции шунтирования прогноз благоприятный, а живут пациенты после шунтирования сосудов сердца более 10-ти лет.

          ul

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ДЕРМАЛАТЛАС