Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца): показания, цена, подготовка к процедуре

УЗИ является самым безопасным и доступным методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время, возможности исследования сердечно-сосудистой системы достигли огромных высот.

Оценка функционирования сердечной мышцы по электрокардиограмме уже не является актуальной. Все чаще в исследовании сердечно-сосудистой системы применяют чреспищеводные способы доступа.

Относительно новым и популярным методом является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). В чем суть процедуры, кому, когда и зачем она показана — мы подробно расскажем в данной статье.

Сущность методики

ЧПЭхоКГ – это метод исследования сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвука. Основным отличием от обычного УЗИ сердца является то, что исследование проводят не через поверхность грудной клетки, а через полость пищевода. Погружение датчика в пищевод позволяет приблизить его к сердцу на достаточное расстояние для детальной визуализации. Также данный способ УЗИ позволяет рассмотреть структуры, плохо просматриваемые при обычной эхокардиографии.

Основным достоинством метода является то, что при ЧПЭхоКГ визуализации сердца не мешают другие анатомические образования. Сканирование проводится с высокой разрешающей способностью за счет близкого расположения УЗИ датчика к сердцу. По этой причине, способ набрал популярность. Для проведения ЧПЭхоКГ требуется врач УЗИ и специальная аппаратура. Также, при проведении процедуры должен присутствовать еще один медицинский работник для оказания помощи в неотложных ситуациях. Перед данным исследованием проводится УЗИ сердца с поверхности грудной клетки.

Чреспищеводное ЭхоКГ

Преимущество метода — это отсутствие помех на пути волны ультразвука. Помехами могут быть:

  1. подкожный жир;
  2. костные образования (ребра);
  3. органы средостения (легкие).

Подготовка к исследованию

Основным требованием является отказ от приема пищи за 6 часов до исследования. Дополнительно ограничивается питьевой режим. Перед проведением ЧПЭхоКГ нужно снять зубные протезы. Противопоказаний для приема лекарственных средств нет.

Также заблаговременно проводят рентгенографию пищевода с добавлением контрастного вещества с целью исключения патологии. Врачу необходимо подробно объяснить пациенту характер и особенности подготовки к процедуре.

Методика проведения исследования

Положение пациента — лежа на боку. Во избежание неприятных ощущений во время введения датчика, проводят обезболивание полости глотки и корня языка. Для этого применяют местные анестетики: лидокаин и дикаин. Пациент помещает в ротовую полость загубник, а затем в пищевод вводится ультразвуковой датчик.

Во время введения датчика в просвет пищевода, исследуемому необходимо спокойно дышать через нос и выполнять указания доктора и медицинской сестры. Доктор оценивает структуру, качество работы сердца, делает необходимые измерения. Длительность проведения ЧПЭхоКГ – не более 20 минут.

После извлечения датчика из пищевода, оформляется заключение. Структуры, доступные для визуализации:

  1. ушко левого предсердия;
  2. легочные вены;
  3. проксимальные отделы коронарных артерий;
  4. коронарный синус;
  5. межпредсердная перегородка;
  6. правое предсердие, с ушком;
  7. восходящая часть аорты;
  8. нисходящая часть грудной аорты.

Основные показания к исследованию

Чреспищеводная эхокардиография проводится для диагностики тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. К таковым относятся:

  1. локальное гнойное воспаление аорты или клапанного аппарата (как вариант осложнения протезирования клапанов);
  2. некорректная работа протеза клапана сердца;
  3. аневризма аорты;
  4. тромб в полости предсердия.

Визуализация сердца

Абсолютные показания:

  1. определение адекватной работы протезов клапанного аппарата;
  2. поиск аортальной аневризмы;
  3. определение инфекционного эндокардита.

Относительные показания:

  1. оценка степени клапанной регургитации (обратного сброса крови в полость предсердий или желудочков);
  2. определение врожденных пороков сердца;
  3. оценка коронарного синуса;
  4. диагностика грудной части аорты (при наличии коарктации аорты);
  5. визуализация объемных образований в сердечной полости (опухоли, тромбы);
  6. препятствия при диагностике через поверхность грудной клетки.

Противопоказания к проведению ЧПЭхоКГ

Абсолютные противопоказания:

  • болезни пищевода — опухолевые образования;
  • стриктуры пищевода, кровоизлияния из варикозно расширенных вен.

Относительные противопоказания:

  • варикозное расширение вен пищевода;
  • эзофагит;
  • предшествующая лучевая терапия на области грудной клетки.

Сеанс лучевой терапии

Обязательным показанием к ЧПЭхоКГ является подготовка к протезированию сердечных клапанов. В отдельных ситуациях УЗИ через пищевод проводят при недостаточной информативности трансторакального УЗИ (например, при чрезмерном накоплении подкожного жира, повышенной воздушности (эмфиземе) легких).

Также, ЧПЭхоКГ выявляет источник тромбозов в сосудистом русле. Чреспищеводная эхокардиография не проводится при категорическом отказе исследуемого от процедуры. В остальных случаях исследование абсолютно безопасно для здоровья исследуемого.

Loading…

Поделитесь с друьями!

ul

Возможные осложнения после криоабляции сердца

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить процедуру, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Кровотечение;
  • Инфекция;
  • Боль в месте введения катетера;
  • Сгустки крови;
  • Травмы кровеносных сосудов и сердца;
  • Аномальный сердечный ритм;
  • Сердечный приступ ;
  • Прокол сердца.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Лечились без доктора?

Уровень риска может быть связан с конкретным типом аритмии.

ul

Как проводится криоабляция?

Подготовка к процедуре

Врач, скорее всего, выполнит следующие действия:

  • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца), чтобы точно определить расположение аномальных ритмов;
  • Попросит прекратить принимать лекарства, которые ранее использовались для лечения аритмии.

В преддверии процедуры:

  • Не надо ничего есть или пить в течение восьми часов перед процедурой;
  • Следуйте инструкциям врача.

Буде введен местный анестетик. Он обезболит область, где будет вставлен катетер. Вы также получите мягкое седативное через капельницу в руку. Это поможет вам расслабиться во время процедуры.

Описание процедуры

Специальный катетер для абляции будет вставлен в кровеносный сосуд в паху, верхней части бедра, руки или на запястье. Область введения катетера будет очищена и обезболена с помощью анестезии.

Катетер будет введен в артерию и подведен к кровеносным сосудам в сердце. Врач сможет увидеть катетер на экране специального рентгеновского аппарата.

Врач находит источник аритмии. Это будет сделано путем определения места аритмии специальным наконечником катетера. Как только проблемное место будет найдено, оно будет охлаждено с помощью кончика катетера. Если место источника аритмии найдено правильно, проблема исчезнет. Если место выбрано ошибочно, холодный конец катетера удаляется и ткань не будет иметь никаких повреждений.

Когда место возникновения аритмии определено правильно, конец катетера будет охлажден до -70°C. Это заморозит ткань сердца и устранит аритмию. Процедура поиска повторяется, пока не будут устранены все источники аритмии.

Сразу после процедуры

Вы будете перемещены в послеоперационную палату. Персонал будет наблюдать за жизненными показателями в течение нескольких часов для обнаружения симптомов болезненности, проблем с сердечным ритмом, кровотечения из места введения катетера.

Необходимо лежать на спине в течение некоторого периода времени. На месте, где был вставлен катетер, может быть наложена повязка чтобы предотвратить кровотечение. Важно следовать указаниям медсестры и врача.

ul

Уход за пациентом после криоабляции сердца

Уход в больнице

  • В месте введения катетера могут быть синяки и боль;
  • Если катетер вводился в паховой области нужно некоторое время лежать в постели с выпрямленными ногами;
  • Если катетер вводился в запястье или руку, оставаться в постели не нужно;
  • Место введения катетера будет контролироваться на наличие признаков кровотечения, отека или воспаления;
  • Будут контролироваться жизненные параметры.

Уход на дому

Когда вы возвращаетесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

  • Принимайте аспирин по назначению в течение 2-4 недель. Это поможет снизить риск образования тромбов в месте введения катетера;
  • Можно вернуться к обычной деятельности, разрешается ходьба или подъем по ступенькам. Воздержитесь от тяжелых или физических нагрузок в течение 24 часов. В большинстве случаев вы сможете вернуться к нормальному уровню активности в течение нескольких дней;
  • Своевременно нужно наносить визиты к врачу. Места введения катетера должны быть проверены на отсутствие осложнений.

У этой процедуры чрезвычайно высокая частота успеха и низкий риск развития осложнений. Однако:

  • При наличии фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии, возможно, придется продолжать антиаритмическую терапию;
  • После криоабляции АВ узла, вам потребуется кардиостимулятор.

ul

Связь с врачом после криоабляции сердца

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
  • Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или выделения в месте установки катетера;
  • Нога, в которую вводился катетер, мерзнет, становится белой или голубой, затекает или возникает покалывание;
  • Кашель, одышка, боль в груди, или сильная тошнота или рвота;
  • Дискомфорт в челюсти, груди, шее, руке, или верхней части спины;
  • Головокружение и слабость.

08.04.2017, Мария, 55 лет

Принимаемые препараты: сотогексал 160 утро 80 вечер, ксарелто 20 вечер, валз 40 утро, глюкофаж 500 утро-вечер

Заключение ЭКГ, УЗИ, др. исследований:

КОРОНАРОГРАФИЯ до операции — правый тип кровообращения, дуффузные изменения артерий без стенозов. ЭХО до операции — Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов 1ст. Увеличено левое предсердие, сократительная и насосная функция сохранена КТ до операции — ЛП и ушка ЛП равномерное, без дефектов. Объем ЛП с учетом ушка 137 мл. (N = 68.1 +- 14,8), легочные вены все немного увеличены, анатомическая особенность — справа легочные вены имеют общий ствол, потом расходятся, поэтому площадь обработки во время операции большая.

16 марта 2017 года криоабляция устьев легочных вен

Холтер через две недели после операции (в этот день чувствовала себя очень хорошо): частая ЖЭС (изолированные 604), пробежка ЖТ (триплет) групповая НЖЭС (изолированные 1761, куплет 488, триплет 286, суправентрикулярная тахикардия 120) Фибриляция предсердий: 8 событий 4.58 минут ЧСС миним 52 (во время сна), макс 166

Через час после операции ФП, пульс от 107 до 192 (я бухгалтер, хорошо запоминаю цифры), сняли капельницей КМА, на след. день опять ФП, капельницей КМА сняли фибрилляцию, а трепетание (устойчивый пульс 160) через 6 часов сняли только с помощью кардиоверсии с первого удара.

Прошло три недели после операции, состояние стабильно плохое, каждый день приступы, обычно после 18-00. Режим — квартирно-лежачий. Приступы снимает скорая КМА, либо самостоятельно 10-20 мг анаприлина под язык и лежу. Время приступа от 15 минут до 3-4 часов.

Понимаю, что такое может быть, но отчаяние не дает покоя, общий вопрос — как избавиться от отчаяния?

  1. В связи с такими частыми приступами и продолжительным больничным листом, кардиолог в поликлинике предложил утренний прием сотогексала 160 разделить на 80 сотогексал плюс 200 кордарон. В аннотации кордарона прочитала, что сочетание этих препаратов противопоказано. Можно ли принять такое изменение к терапии без серьезных последствий? Можно ли анаприлин заменить аллапинином, дополнительно к сотогексалу?
  2. При таких показаниях исследований можно говорить, что очаг аритмии НЕ в устье легочных вен, а где то в недоступном месте? Отступать не хочется, готова на повторную операцию, пугает, если опять 2-3 месяца каждый день приступы…
  3. Что еще можете посоветовать в моей ситуации?
  4. В СМИ прошла информация, что в Новосибирске делают дооперационное исследование в масштабе 3Д, при котором заранее, до операции определяют в каком месте очаг аритмии. Советуете сделать?

ul

Катетерная абляция: осложнения

НЖТ (кроме ФП) в 90% случаев излечиваются с помощью абляции Для АВУРТ этот показатель составляет более 97%. Серьезные осложнения развиваются в 2-3% случаев в зависимости от применяемой процедуры.

Основные осложнения

  • Смертельный исход (0,1-0,3%).
  • Инсульт (0,2%). Риск выше при проведении процедуры в левых ка мерах сердца. Он минимизируется путем проведения предоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, интраоперационным введением гепарина под контролем активированного времени свертывания крови, послеоперационной антикоагулянтной терапией (аспирин или варфарин), применением промывных катетеров, постоянным введением физиологического раствора с гепарином через проводник катетера во время процедур на левых камерах сердца, криоабляцией.
  • Тампонада сердца (0,5-1%). Риск повышается при выполнении прокола перегородки, но может возникнуть и при выполнении диагностических процедур. АД необходимо контролировать в течение всей процедуры, при его резком снижении следует подозревать развитие тампонады. Электрофизиалогическая операционная должна быть оборудована рунным ультразвуковым аппаратом и наборами для перикардиальной аспирации в экстренных случаях.
  • Блокада атриовентрикулярного узла (1%). Высокий риск при абляции дополнительных проводящих путей, относящихся к перегородке и при АВУРТ (медленных путей). Во время высокочастотной терапии постоянно ведут наблюдение за положением катетера и выполняют электрограммы предсердий и желудочков. При наступлении атриовентрикулярной или желудочково-предсердной блокады процедуру прекращают. Для пациентов с высоким риском блокады предпочтительнее использовать криоабляцию.
  • Спазм коронарных артерий и ИМ. Из-за спазма артерий могут появиться боли за грудиной, а на ЭКГ — кратковременный подъем сегмента ST над изолинией.
  • Пневмоторакс. Только в случае введения катетера через подключичные вены (в коронарный синус).
  • Облучение рентгеновскими лучами. Электрофизиологические процедуры могут быть длительными. Повреждения кожного покрова можно избежать при аккуратном применении рентгеноскопических методов. Женщин детородного возраста следует проконсультировать в отношении возможного получения лучевой нагрузки, а при необходимости — провести им тесты на беременность. Все чаще используют методики размещения катетера без рентгенологического контроля.

Второстепенные осложнения

  • Ушиб и гематома. Часто встречаются в месте прокола при использовании антикоагулянтов.
  • Боль в грудной клетке. Может возникнуть временно, в момент подачи энергии. Для снятия боли используют опиаты или бензодиазепины внутривенно.
  • Вазовагальный обморок. Обычно случается в начале введения проводника. Необходимо убедиться в том, что внутривенный катетер установлен перед отправкой пациента в операционную.

ul

Фибрилляция предсердий

Вследствие того что возбуждение распространяется по предсердию неравномерно, наблюдают хаотически распространяющиеся волны возбуждения. Это объясняют двумя механизмами:

  1. Очаговый механизм. Возникает отдельный источник импульсов — как в клетках с повышением автоматизма (при локализации очага предсердной тахикардии в легочных венах), так и в клетках с единичным циклом re-entry (микро re-entry), которые деполяризуются настолько быстро, что проведение возбуждения по предсердию не может быть равномерным, волна возбуждения распадается на большое количество импульсов (фибрилляторное проведение). Таков обычный механизм развития пароксизмапьной ФП, а аномальные очаги называют триггерами ФП.
  2. Множественные циклы re-entry. Механизм лежит в основе постоянной формы ФП. 4-6 отдельных циклов вращаются по предсердию, постоянно меняя направление и скорость сталкиваются друг с другом и с такими анатомическими образованиями, как вены и клапаны. Чем больше предсердие, тем большую площадь для вращения они имеют и тем больше вероятность, что они будут долговременными. Каждый приступ ФП усиливает дилатацию предсердия из-за механического воздействия (ремоделирования), что объясняет естественную эволюцию ФП от пароксизмальной к персистирующей и постоянной. «ФП порождает ФП».

ul

Абляция при предсердных тахикардиях

Очаговая предсердная тахикардия

  • Тахикардия должна быть индуцирована и подтверждена картированием очага ранней активации в предсердии, для чего может понадобиться введение изопреналина:
  • Признаком предсердной тахикардии является диссоциация предсердных и желудочковых электрограмм во время приступа тахикардии. Это может произойти спонтанно (атриовентрикулярная блокада), иногда возникает необходимость устанавливать частоту стимуляции желудочка быстрее, чем предсердий.
  • С помощью ЭКГ можно установить происхождение (зубец Р положительный в отведениях I и aVL, отрицательный в V, — верхняя латеральная часть правого предсердия; отрицательный в отведениях II, III и aVF — задняя перегородочная область левого или правого предсердия, положительный в отведениях I, aVL и V, — правые легочные вены, отрицательный в отведениях I и aVL, положительный в V, — левые легочные вены).
  • Катетеризация правого предсердия и коронарного синуса позволит узнать, какое предсердие активируется раньше — правое или левое. Но нужно быть осторожным, потому что очаговая предсердная тахикардия с очагом в области места вхождения легочных вен может проявлять признаки очаговой предсердной тахикардии с очагом в правом предсердии. Правое предсердие легко поддается картированию с помощью катетера, введенного через нижнюю полую вену, а картирование левого желудочка может потребовать прокола перегородки.
  • Удачно выбранным считают участок, находящийся от места возникновения зубца Р в 30 мс по локальной электрограмме.
  • Шансы на благоприятный исход выше 90%.

Типичное трепетание предсердий

  • Цикл re-entry может быть прерван с помощью абляции, путем создания нескольких зон повреждения, прилежащих друг к другу таким образом, чтобы между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном получилась линия блокады проведения импульса. Эта процедура является чисто анатомической и может быть выполнена как при синусовом ритме, так и при тахикардии.
  • Кольцо трехстворчатого клапана обычно картируют с помощью 20-полюсного катетера.
  • Признаком успешности процедуры является блокада проведения в обоих направлениях по сторонам от перешейка предсердия (двунаправленная блокада).
  • Благоприятный исход наблюдают в 90% случаев, в 10% случаются рецидивы.
  • У 30% пациентов, перенесших абляцию трепетания предсердий, в дальнейшем развивается ФП.

ul

Катетерная абляция при фибрилляции предсердий

Существует две основные стратегии предотвращения рецидива ФП — разрушение триггерных очагов и изменение стенки предсердия таким образом, чтобы не могли образовываться множественные реципрокные циклы.

Единичный триггерный очаг. Например, очаговая предсердная тахикардия с очагом в легочной вене. Селективная абляция в этом случае осуществляется по методу, описанному выше. К излечению ФП это приводит редко из-за присутствия множественных триггеров.

Разрушение всех потенциальных триггерных очагов. Изолируют устья всех четырех легочных вен, что выполняют несколькими путями:

  • Селективная абляция всех электрических соединений между левым предсердием и каждой легочной веной (электрическая изоляция). При выполнении этой операции существует риск развития стеноза легочной вены (3%), что приводит к прогрессирующему диспноэ и с трудом поддается лечению.
  • Создание линии блокады проводимости вне венозного устья (анатомическая изоляция). изолируя не только вены, но и ткань левого предсердия, прилежащую к венам. При этом риска развития стеноза легочной вены практически нет.

В некоторых центрах используют методику абляции электрических сигналов в верхней полой вене и коронарном синусе. По опубликованным данным, шанс на излечение клинической реципрокной ФП путем использования этого метода составляет 30-70%.

Линейная абляция. Левое и правое предсердия могут быть отделены путем создания длинных абляционных линий внутри них, что препятствует образованию множественных реципрокных циклов и, следовательно, развитию ФП. Этот принцип лечения был впервые успешно применен при хирургической деструкции, но совершенствование технологии применения катетеров и нерентгеноскопических систем локализации (например, Carto, Ensite NavX) сделало возможным проведение данной операции чрескожным доступом.

Лечение подходит пациентам с симптомами персистирующей или постоянной ФП. В дополнение к изоляции легочных вен наносят линии через верхнюю стенку левого предсердия, между левой внутренней легочной веной и митральным клапаном, между сужением правого предсердия и верхней и нижней полыми венами. Шансы на благоприятный исход меньше, чем при реципрокной ФП. Операция длится 4 ч, при этом риск ИМ гораздо выше, чем при стандартной абляции.

ul

Атриовентрикулярная блокада

Если происходит блокада атриовентрикулярного узла, а тахикардия все равно персистирует, в большинстве случаев — это тахикардия предсердного происхождения.

  • За атриовентрикулярным скачком наступает тахикардия: АВУРТ.
  • Тахикардия следует за утратой предвозбуждения: АВРТ.
  • При тахикардии последний комплекс предсердный (блокада атриовентрикулярного узла): АВУРТ или АВРТ (почти определенно не предсердная тахикардия).
  • При тахикардии последний комплекс желудочковый: предсердная тахикардия (но АВУРТ или АВРТ не исключаются). Синхронная с потенциалом пучка Гиса желудочковая экстрасистола.

Цель этого метода — вызвать стимулированное желудочковое сокращение, совпадающее с импульсом пучка Гиса во время тахикардии, чтобы выяснить, является ли желудочек важным компонентом реципрокного цикла. Чтобы осуществить это, сначала измеряют циклическую частоту тахикардии, а затем с помощью катетера в правом желудочке проводят экстрастимуляцию с частотой на 20 мс меньше циклической частоты тахикардии. Процедуру повторяют со снижением интервала между сокращениями на 10 мс каждый раз, пока не будет четко видно, что экстрастимуг подается перед импульсом пучка Гиса. Тахикардию прекращают и выполняют анализ электрограммы.

Анализ электрограммы. чтобы проверить, устойчива ли тахикардия, измеряют интервалы НН и АА. Стимулированное преждевременное желудочковое сокращение должно быть синхронным с потенциалом пучка Гиса. Измеряют интервал АА до и после синхронной преждевременной желудочковой стимуляции пучка Гиса. Если следующий А является преждевременным это указывает на то, что активация предсердия происходила с помощью дополнительных проводящих путей (как мы уже знаем, пучок Гиса рефрактерен благодаря наличию потенциала), а желудочек является компонентом реципрок-ного цикла, следовательно, это будет АВРТ. Если А не смещается, это указывает на АВУРТ.

ul

Абляция при желудочковой тахикардии

Клинические показания

В ряду всех структурных заболеваний сердца абляция показана довольно малому числу пациентов с ЖТ. Тахикардия должна хорошо переноситься, и в идеале у пациента не должно быть сопутствующих заболеваний. В этой группе пациентов шансы на благоприятный исход составляют примерно 70%. Абляцию проводят пациентам, которые хорошо переносят тахикардию и у которых присутствует один из нижеперечисленных признаков:

  • Рецидивирующие симптоматические приступы.
  • Автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор для сокращения объема лечения.
  • Стойкая ЖТ.
  • ЖТ при здоровом сердце: таких пациентов полностью излечивают с помощью абляции (>90%). При поиске локализации раннего желудочкового возбуждения во время приступа тахикардии картируют правожелудочковые пути оттока крови и фасцикулярную тахикардию. Абляция в этом месте прекращает ЖТ.

Механизм желудочковой тахикардии

При структурных заболеваниях сердца ЖТ почти всегда развивается по механизму повторного входа импульса. Как описано выше, рубцовая ткань миокарда (в результате ишемии, кардиомиопатии и т. д.) является субстратом для механизма повторного входа импульса. Стабильный реципрокный цикл может привести к хаотическому возбуждению, ФЖ, отсюда связь между ЖТ и внезапной смертью.

Картирование реципрокной желудочковой тахикардии

Успешно картировать реципрокный цикл можно только во время приступа ЖТ (активационное картирование), поэтому необходимо, чтобы тахикардия гемодинамически хорошо переносилась. Самоклеящиеся электроды дефибриллятора прикрепляются к пациенту так, чтобы при возникновении ФЖ или ЖТ с гипотензией можно было незамедлительно выполнить кардиоверсию. Задачей картирования служит определение критического диастолического пути, который наиболее чувствителен к разрушению. Это достигается картированием методом захвата.

Захват желудочковой тахикардии

Может проводиться только при тахикардиях с механизмом повторного входа импульса. Абляционный катетер продвигают по желудочку к предполагаемым местам наличия реципрокных циклов (например, в области рубцов). Захват ЖТ осуществляют путем стимуляции катетером с частотой, превышающей циклическую частоту тахикардии Захват считают успешным, если цикл существует, но возбуждение по нему распространяется с большей скоростью. Если ЭКГ, зарегистрированная во время стимуляции, совпадает с ЭКГ клинической ЖТ во всех 12 отведениях, это называют скрытым захватом, что указывает на то, что катетер находится в критической точке реципрокного цикла Чтобы удостовериться в этом, стимуляцию останавливают, и возврациклической частоты (время от последнего стимулированного сокращения до следующего возбуждения в области катетера) должен быть почти равным циклической частоте тахикардии.

ul

Техника абляции

  • Индукция ЖТ (по Уэллену). Необходимо убедиться в том, что вызванная тахикардия идентична клинической и хорошо переносится пациентом.
  • Картирование ЖТ для определения критического диастолического пути:
  1. ранняя локальная электрограмма в середине диастолы (на 50-150 мс предшествует комплексу ЭКГ);
  2. скрытый захват во время стимуляции;
  3. возврат циклической частоты (постстимуляционный интервал) меньше циклической частоты тахикардии плюс 30 мс.
  • Энергетическое воздействие на обнаруженное по вышеописанным критериям место.
  • При прерывании ЖТ делается повторная попытка.

Неудачная абляция

Если абляция не дает результата, применяют следующие альтернативные подходы:

  • Устранение аритмии хирургическим путем.
  • Абляция эпикардиальной поверхности сердца путем введения катетера через перикард (как при перикардиальной аспирации).
  • Абляция спиртом через малую терминальную коронарную ветвь, противолежащую области рубцовой ткани, являющейся частью реципрокного цикла. Контролируя состояние пациента, в области критической точки реципрокного цикла создают микроинфаркты, разрушающие сам цикл.

Фиброаденома является представителем группы доброкачественных новообразований молочной железы. Возникает из фиброзной и железистой тканей и, как и все доброкачественные новообразования, имеет капсулу и четкие границы. Наиболее часто фиброаденома диагностируется в возрасте до 35 лет, однако бессимптомная фиброаденома может быть диагностирована и в более позднем возрасте. Фиброаденома бывает простой и сложной. Простые фиброаденомы не усиливают угрозу рака молочной железы, однако большинство женщин желают получить лечение. Совсем недавно в России основными вариантами лечения фиброаденомы молочной железы являлись хирургическое удаление и тщательное динамическое наблюдение. Однако, данные варианты имеют свои определенные недостатки. Хирургическая операция определенно устраняет проблему, но при этом многие пациенты не довольны своим опытом хирургического удаления фиброаденомы, который оставляет шрамы на груди и требует послеоперационного восстановления. С другой стороны, альтернативное динамическое наблюдение вызывает у женщин тревожность, связанную с потенциалом роста и изменением характера фиброаденомы. При этом требуется определенная дисциплина для регулярных визитов к врачу, которые не всегда соблюдаются.

В нашем центре с 2015 года внедрен новый современный метод амбулаторного лечения фиброаденомы молочной железы — чрескожная криоабляция, которая широко применяется в медицинской практике США, Европы и Японии при лечении фиброаденом молочной железы с начала 2000-х годов. Методика основана на прицельном воздействии крайне низкими температурами на опухоль без повреждения соседних тканей. Это стало доступно благодаря новым технологиям, которые позволяют создавать ледяной шар на кончике тонкой иглы диаметром 1.5 мм. Криоабляция устраняет как физические, так и визуальные признаки фиброаденомы и имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения.

ul

Преимущества криоабляции

  • Амбулаторная процедура, которая в среднем занимает не более 30 минут
  • Безболезненная процедура — требуется только местное обезболивание кожи в месте прокола
  • Не требуется разреза, выполняется через прокол тонкой иглой диаметром 1.5 мм
  • Высокая точность проведения процедуры под контролем ультразвука — формирование ледяного шара визуализируется с высокой точностью
  • Возможность лечения нескольких фиброаденом через один прокол
  • Разрушает опухоль in situ «на месте» — отсутствует риск потенциальных деформаций молочной железы
  • Не ограничиваются трудоспособность и физическая активность — возвращение к обычному образу жизни спустя 15 минут после процедуры
  • До 97% объема рассасывается за первый год наблюдения
  • Беременность и планирование беременности не являются противопоказаниями
  • Быстрая и эффективная процедура с великолепным косметическим эффектом.

ul

Когда фиброаденома исчезнет?

Во время процедуры криоабляции фиброаденома уничтожается на клеточном уровне in situ «на месте», поэтому после процедуры присутствие фиброаденомы будет все еще ощущаться, но это уже будет мертвая ткань. С течением времени организм будет естественным образом абсорбировать мертвые клетки и замещать их здоровой тканью. Время, необходимое для полного исчезновения образования, индивидуально и зависит от начального размера фиброаденомы и других факторов. В среднем за первый год наблюдения рассасывается до 97% от объема первичной опухоли, при этом рецидив или рост остаточной ткани после криоабляции не наблюдается.

Как и любой метод лечения криоабляция имеет свои показания и противопоказания к применению. Показания к применению криоабляции при лечении фиброаденомы молочной железы:

  • Единичные и множественные фиброаденомы диаметром до 4 см
  • Границы фиброаденомы должны отчетливо визуализироваться на ультразвуке
  • Гистологическая верификация диагноза

к противопоказаниям относятся:

  • Границы фиброаденомы плохо визуализируются на ультразвуке
  • После гистологического исследования есть подозрение на злокачественный характер опухоли или фиброаденома относится к листовидной опухоли
  • Результаты гистологического исследования противоречат результатам ультразвукового исследования и медицинского осмотра.

197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, Ленинградская ул., д. 68А

© 2010 — 2018Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»

Криоабляция — это терапевтический метод, применяемый с целью стимулирования гибели раковых клеток с помощью холода. Метод используется в противораковых схемах, когда оперативное вмешательство невозможно или неэффективно. В некоторых случаях криоабляцию применяют в качестве первичного лечения рака почек, печени, легких и простаты, после которого показано хирургическое вмешательство. Кроме того, метод эффективен в целях облегчения болевых ощущений при различных типах рака, который распространился в виде метастазов на кости или другие органы. Синонимы метода — чрескожная абляция, криодеструкция или криотерапия.

ul

Для чего применяют криоабляцию и при каких заболеваниях

Криотерапия является минимально инвазивным лечением, при котором используется экстремальный холод с целью замораживания и последующего уничтожения пораженных тканей, в том числе раковых клеток. Хотя криотерапия и криоабляция могут быть использованы как взаимозаменяемые понятия, термин «криодеструкция» наиболее полно отражает суть методики.

Во время процедуры жидкий азот или аргон поступает в игольчатой ​​аппликатор (криозонд), создавая условия низких температур от 90 до 150 градусов со знаком минус. Пораженные клетки тканей замораживаются и разрушаются. Кроме того, за счет замерзания локальных кровеносных сосудов, исключается трофика (питание) патологических участков. Затем, в зависимости от величины пораженных площадей, их могут подвергнуть хирургическому удалению. Более мелкие участки рассасываются самостоятельно.

Корректировка вхождения криозонда осуществляется с помощью визуальных методов.

  • УЗИ.
  • Компьютерная томография (КТ).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Криотерапия может применяться местно на поверхности кожи, чрескожно или хирургически. Местная криотерапия обычно используется в случае кожных и глазных заболеваний. При патологических состояниях, возникающих ниже поверхности кожи, игольчатый зонд или аппликатор проводится вглубь. Иногда в таких случаях может потребоваться хирургический разрез наружных кожных покровов.

Криотерапия применяется с целью лечения разных состояний.

  • Опухоли на коже.
  • Предраковые кожные невусы.
  • Другие образования на коже неуточненной этиологии и генеза.
  • Веснушки.
  • Ретинобластомы — редкий рак сетчатки детского возраста.
  • Злокачественные новообразования простаты, печени, сердца, шейки матки, особенно если хирургическая резекция по показаниям невозможна.

Криотерапия также используется для лечения опухолей различного качества в других частях тела, таких как почки, кости, чаще — на позвоночнике, легких и молочных железах. Эта методика, хотя и необходимы еще дальнейшие исследования с целью определения долгосрочной эффективности метода криотерапии, на сегодняшний день показывает хорошие результаты у многих пациентов.

ul

Криоабляция сердца, почек, простаты и при заболеваниях других органов: в чем отличия и механизм проведения

Основа процедуры криодеструкции при терапии в любых органах всегда одинакова. Как уже отмечалось, суть метода заключается в стимулировании гибели патологических клеток с помощью глубокого замораживания и прерывания их кровеобеспечения. Разница между использованием на различных органах заключается лишь в температуре хладагента, времени воздействия на клетки и использовании дополнительного оборудования, которое может потребоваться при работе на отдельных органах. Кроме того, в некоторых случаях может потребоваться применение общего наркоза, особенно при обработке внутренних органов.

Особенности криодеструкции в предстательной железе

Криоабляция простаты умеренно эффективна, но, как и любой процесс вмешательства в функциональность железы, может привести к импотенции.

Замораживание участков тканей простаты используется среди трех категорий пациентов.

  • В качестве первичной терапии у больных, для которых сексуальная функция является менее важной, или для тех, кто по разным причинам не сможет перенести радикальную простатэктомию, то есть хирургическое удаление предстательной железы.
  • Как неотложная терапия среди пациентов, которые не смогли выдержать брахитерапию, то есть имплантацию радиоактивных «зерен», размещенных в паренхиме простаты, либо лучевую терапии при раке предстательной железы.
  • В виде фокальной терапии для небольших дискретных опухолей среди более молодых пациентов.

Почечная криоабляция

Почечная криоабляция также умеренно эффективна в борьбе против небольших опухолей, обнаруженных в почках и надпочечниках. В 2010 году была представлена кульминация 8-летнего исследования по результатам почечной криоабляции — общая частота рецидивов рака почек была снижена на 14 %. Другому ряду исследователей удалось добиться показателей в 11 % и 13 %.

Сердечная криоабляция

Криоабляция на сердечных тканях используется для восстановления нормальной электрической проводимости путем замораживания тканей или сердечных путей проводимости, которые мешают нормальному распределению импульсов сердца, что часто проявляется в виде симптома аритмии.

Процедура в данном случае применяется в двух видах вмешательства — использовании катетера и предварительного хирургического рассечения тканей. Криокатетер в виде очень тонкой трубки вставляется в вену на ноге пациента и постепенно проводится к сердцу. В хирургической процедуре гибкий зонд применяется непосредственно на открытом сердце.

Замораживание областей проводится точечно и выборочно с целью достижения максимального эффекта, а также исключения сбоев в работе сердечной мышцы.

Криоабляция в области молочных желез

Метод замораживания в настоящее время широкого используется для лечения фиброаденомы молочной железы. Фиброаденомы представляют собой доброкачественные опухоли, образованные из разных тканей, чаще — из железистой, пропитанной фиброзными нитями. Заболевание встречается примерно у 10 % женщин, в возрасте 15-30 лет.

Аномальные клетки фиброаденомы уничтожаются замораживанием средними температурами, остаточные структуры которых со временем поглощаются иммунными клетками. Процедура может быть выполнена в условиях амбулатории с применением местной анестезии. Характерным отличием такого метода терапии является исключение образования крупных грубых рубцов по сравнению с открытой хирургической процедурой.

ul

Ощущения пациента при проведении криобляции

Процедура криодеструкции, как уже отмечалось, для пациента не представляет особой тяжести, за исключением методов, обуславливающих работу на открытых органах.

В процессе проведения к телу пациента подключаются устройства для контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхательных движений.

Во время первого прохода криозонда пациент может ощутить небольшой контактный укол в области введения. Применение местной анестезии, как правило, снимает более серьезные болевые эффекты в момент проведения процедуры. Большинство ощущений, напоминающих зуд, приходится на место разреза кожи. Использование общей анестезии обуславливает полное отсутствие каких-либо ощущений в процессе.

При определенных показаниях используется общая седация в качестве обезболивания. Ее отличие от полной общей анестезии заключается в неполном отключении сознания. Пациент находится в сознательном состоянии, напоминающем возникающее во время ночного пробуждения в момент фазы глубокого сна.

  • После зондовой криотерапии пациент в состоянии возобновить свои обычные действия в течение одного-трех дней.
  • При использовании открытых способов доступа к тканям на восстановление требуется от семи до десяти дней.
  • В течение следующего месяца пациент должен избегать подъема тяжестей и других физических нагрузок. О точных сроках расскажет лечащий специалист.

ul

Возможные преимущества и осложнения при лечении данным методом

Как и любое инвазивное вмешательство в живые ткани, процедура криотерапии может обусловить разное соотношение положительных и отрицательных результатов. Особенно это касается лечения злокачественных новообразований — результат может быть непредсказуем. Поэтому в данном случае на чашу весов всегда кладутся преимущества возможного излечения и риска осложнений. Стоит отметить, что подобная процедура проводится только с разрешения пациента или лиц, его опекающих, с предварительным подробным ознакомлением.

  • Восстановление организма даже при открытом хирургическом подходе будет всегда быстрее, чем при оперативном удалении опухоли.
  • При использовании методик чрескожной криотерапии пациент, как правило, выписывается через несколько часов после процедуры, максимум — на вторые сутки. Реабилитация после других методов лечения рака может занимать от недели до полугода.
  • Криотерапия — менее болезненная процедура, по сравнению с тепловыми и лучевыми методами лечения, например, в сравнении с радиочастотной абляцией.
  • Чрескожная криотерапия менее травматична, чем открытые операции. Как правило, только небольшой разрез необходим для прохождения зонда через кожу. Следовательно, такая методика является менее дорогостоящей и приводит к меньшим количествам побочных эффектов, чем это случается при открытой операции.
  • При лечении фиброаденомы молочной железы криотерапия вызывает минимальное количество рубцовой ткани без видимого эффекта кальцификации.
  • Как и любая чрескожная процедура, криоабляция может провоцировать кровотечение как из места прокола, так и в областях замораживания тканей паренхиматозных органов, таких как печень, почки или легкие.
  • Возможно повреждение нормальных здоровых структур. Например, во время криотерапии печени нередки случайные повреждения желчных протоков. При работе на почках мочеточниках могут быть задеты окружающие ткани. Прямая кишка может быть повреждена во время криотерапии простаты. Любое лечение живота может привести к повреждению кишечника и вызвать прободное отверстие в кишке, через которое содержимое кишечника проникнет в брюшную полость, что может привести к потенциальным, угрожающим жизни, инфекциям.
  • Если замораживание происходит вблизи диафрагмы, жидкость может накапливаться в пространстве вокруг легких.
  • Если процедура на легких, возможно их спадение.
  • Возможны повреждения нервов. Полностью замороженные нервы могут вызвать моторную слабость или онемение в иннервируемой области.
  • Осложнения, связанные с лекарствами, в том числе от анестезии.
  • Женщины должны всегда сообщать своему врачу или рентгеновскому технику о возможной, но неподтвержденной беременности.

Кроме того, возможны осложнения, связанные непосредственно с работой на простате (в случае криоабляции именно этого органа).

  • Постоянная импотенция, так как нервы, контролирующие сексуальную потенцию, обычно участвуют в процессе замерзания. Тем не менее, данные нервные стволы могут регенерировать, что явится хорошим решением проблемы для некоторых пациентов.
  • В то время как пациент находится под наркозом, уретральный катетер, предназначенный для дренажа мочи из мочевого пузыря, может быть зажат в просвете уретры в области простаты.
  • Возможно такое явление, как «шелушение» слизистого слоя уретры — под механическим воздействием, вызванным манипуляциями на простате, слизистая эпителия мочеиспускательного канала начинает продуцировать большое количество слизи, сочетанное с отторжением эпителиальных клеток. Подобные образования могут привести к блокированию потока мочи. Эффект шелушения уменьшается, если через просвет уретры циркулирует теплая стерильная вода.

ul

Возможные осложнения после криоабляции сердца

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить процедуру, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Кровотечение;
  • Инфекция;
  • Боль в месте введения катетера;
  • Сгустки крови;
  • Травмы кровеносных сосудов и сердца;
  • Аномальный сердечный ритм;
  • Сердечный приступ ;
  • Прокол сердца.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Уровень риска может быть связан с конкретным типом аритмии.

ul

Как проводится криоабляция?

Подготовка к процедуре

Врач, скорее всего, выполнит следующие действия:

  • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ сердца), чтобы точно определить расположение аномальных ритмов;
  • Попросит прекратить принимать лекарства, которые ранее использовались для лечения аритмии.

В преддверии процедуры:

  • Не надо ничего есть или пить в течение восьми часов перед процедурой;
  • Следуйте инструкциям врача.

Буде введен местный анестетик. Он обезболит область, где будет вставлен катетер. Вы также получите мягкое седативное через капельницу в руку. Это поможет вам расслабиться во время процедуры.

Описание процедуры

Специальный катетер для абляции будет вставлен в кровеносный сосуд в паху, верхней части бедра, руки или на запястье. Область введения катетера будет очищена и обезболена с помощью анестезии.

Катетер будет введен в артерию и подведен к кровеносным сосудам в сердце. Врач сможет увидеть катетер на экране специального рентгеновского аппарата.

Врач находит источник аритмии. Это будет сделано путем определения места аритмии специальным наконечником катетера. Как только проблемное место будет найдено, оно будет охлаждено с помощью кончика катетера. Если место источника аритмии найдено правильно, проблема исчезнет. Если место выбрано ошибочно, холодный конец катетера удаляется и ткань не будет иметь никаких повреждений.

Когда место возникновения аритмии определено правильно, конец катетера будет охлажден до -70°C. Это заморозит ткань сердца и устранит аритмию. Процедура поиска повторяется, пока не будут устранены все источники аритмии.

Сразу после процедуры

Вы будете перемещены в послеоперационную палату. Персонал будет наблюдать за жизненными показателями в течение нескольких часов для обнаружения симптомов болезненности, проблем с сердечным ритмом, кровотечения из места введения катетера.

Необходимо лежать на спине в течение некоторого периода времени. На месте, где был вставлен катетер, может быть наложена повязка чтобы предотвратить кровотечение. Важно следовать указаниям медсестры и врача.

ul

Уход за пациентом после криоабляции сердца

Уход в больнице

  • В месте введения катетера могут быть синяки и боль;
  • Если катетер вводился в паховой области нужно некоторое время лежать в постели с выпрямленными ногами;
  • Если катетер вводился в запястье или руку, оставаться в постели не нужно;
  • Место введения катетера будет контролироваться на наличие признаков кровотечения, отека или воспаления;
  • Будут контролироваться жизненные параметры.

Уход на дому

Когда вы возвращаетесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

  • Принимайте аспирин по назначению в течение 2-4 недель. Это поможет снизить риск образования тромбов в месте введения катетера;
  • Можно вернуться к обычной деятельности, разрешается ходьба или подъем по ступенькам. Воздержитесь от тяжелых или физических нагрузок в течение 24 часов. В большинстве случаев вы сможете вернуться к нормальному уровню активности в течение нескольких дней;
  • Своевременно нужно наносить визиты к врачу. Места введения катетера должны быть проверены на отсутствие осложнений.

У этой процедуры чрезвычайно высокая частота успеха и низкий риск развития осложнений. Однако:

  • При наличии фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии, возможно, придется продолжать антиаритмическую терапию;
  • После криоабляции АВ узла, вам потребуется кардиостимулятор.

ul

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ДЕРМАЛАТЛАС